Au cours des 15 dernières années, la reconstruction vésicale orthotopique est passée de la chirurgie expérimentale à la « norme de soins dans les grands centres médicaux » pour devenir la méthode préférée de diversion urinaire dans les deux sexes. Le paradigme du choix de la dérivation urinaire a considérablement changé au cours de cette période. En 2001, tous les patients ayant subi une cystectomie sont candidats à une néovessie, et nous devons identifier les patients chez qui la reconstruction orthotopique pourrait être moins idéale, en notant que le pourcentage de patients recevant une néovessie est aujourd’hui en moyenne de 60 à 70 %. Les contre-indications relatives et la comorbidité jouent désormais un rôle moins important dans le choix de l’option de la néovessie. Les critères de sélection des patients comprennent à la fois des facteurs liés au patient et des facteurs liés au cancer. Le principal facteur lié au patient est le désir du patient d’avoir une néovessie. Le stigmate psychologiquement dommageable pour le patient qui entre en chirurgie en s’attendant à une néovessie mais se réveille avec une stomie joue maintenant un rôle croissant. Néanmoins, il y a des patients qui sont mieux servis avec un conduit. Il s’agit notamment des patients dont la principale motivation est de « sortir de l’hôpital dès que possible », et des patients qui seront heureux de reprendre une vie normale, relativement sédentaire, et qui n’ont aucune inquiétude quant à leur image corporelle. Deux critères importants doivent être respectés lorsqu’on envisage une intervention sur une néovessie : le sphincter urétral doit rester intact et l’opération du cancer ne doit pas être compromise. Cependant, l’expérience croissante a obligé à être moins restrictif en ce qui concerne le stade de la tumeur. Une étude récente portant sur 435 patients atteints d’un cancer de la vessie et ayant subi un remplacement de la vessie après une cystectomie, a révélé un taux de récidive locale de 10 %. Une interférence de la récidive locale avec la néovessie s’est produite chez seulement 11 patients – infiltration dans six cas et obstruction dans cinq cas. La survie était limitée malgré une thérapie multimodale. L’option d’une néovessie a réduit la réticence des médecins et des patients à pratiquer une cystectomie au début du processus pathologique, augmentant ainsi le taux de survie, et les patients peuvent s’attendre à un fonctionnement normal de la néovessie jusqu’au moment de leur décès. On peut conclure qu’une néovessie en cas de cancer localement avancé et de ganglions positifs n’est pas plus problématique qu’un conduit. Les changements structurels et ultrastructurels qui se produisent dans la muqueuse de la néovessie sont biphasiques. La phase précoce est inflammatoire, montrant une infiltration de la lamina propria et une réduction des microvillosités. Après un an, la phase régressive tardive commence, aboutissant à une muqueuse plate et à un épithélium stratifié. La structure et la réponse de l’iléon implanté évoluent vers une réponse de type détrusor. Les modifications structurelles et ultrastructurelles de la muqueuse iléale conduisent à un épithélium superficiel et glandulaire primitif semblable à l’urothélium. Cette transformation de la muqueuse iléale minimise le risque de complications métaboliques. Nous concluons que mère nature fabrique une nouvelle vessie presque aussi bonne que celle donnée par Dieu initialement. Le risque d’obstruction des techniques de non reflux est au moins deux fois plus élevé qu’après une anastomose directe. Il n’y a plus de justification d’un quelconque mécanisme anti-reflux. L’iléon semble être clairement supérieur au côlon si l’on considère les taux de continence, la sécurité métabolique et les problèmes des chirurgiens.