Introduction
Pour évaluer le patient consultant pour constipation, commencez par lui demander où il mange quotidiennement. Dans les casinos, les repas sont à base de glucides, sans eau ni liquide suffisants, avec peu de fibres et peu de protéines animales ; un fruit ou un légume peut être ajouté, mais il n’apporte pas la quantité de fibres nécessaire.
A l’heure actuelle, la consommation de fast-food est encouragée dès l’enfance, par exemple avec le « Happy Meal », qui se caractérise par une faible teneur en fibres, ce qui contribue à la constipation et à une série de pathologies digestives : reflux gastro-œsophagien, hyperacidité, etcetera. Il n’y a pas de fibres dans une assiette de poulet pané et de frites, à moins qu’il n’ait été pané sur du pain complet, tout comme dans le hamburger, qui constitue souvent le déjeuner de nombreuses personnes du lundi au vendredi, pendant la période de travail.
Les stations-service ont changé d’activité car elles font plus de bénéfices en vendant de la restauration rapide que de l’essence, et ces endroits consomment aussi des aliments pauvres en fibres dans la précipitation, debout, sans avoir le temps de percevoir le réflexe gastrocolique.
Il est également important de connaître les conditions physiques du lieu de travail. Si la secrétaire a son bureau à côté des toilettes, l’envie d’agir sera inhibée, car des bruits et des odeurs désagréables émanent de cette porte. Un autre cas est celui de la mère qui arrive après une longue journée de travail : elle doit faire ses devoirs avec les enfants et lorsqu’elle a l’envie de travailler et va aux toilettes, elle est interrompue par les enfants en trente secondes.
La constipation est un symptôme ; si elle n’est pas détectée, le patient et le médecin auront des difficultés, soit dans l’étude, soit dans l’approche thérapeutique. En tant que symptôme, il peut être un indicateur de nombreuses maladies. L’acte de défécation est une réalité à laquelle personne ne peut se soustraire.

Définition de la constipation

Il est important de savoir ce que le patient entend par constipation : s’il s’agit pour lui d’une évacuation petite, dure, difficile, peu fréquente ou d’une sensation d’évacuation incomplète.
Auparavant, ni le patient ni les médecins ne savaient clairement ce qu’était la constipation. Les critères de ROME 2 ont établi qu’un patient souffre de constipation si, sans utilisation de laxatif, il a présenté un ou plusieurs des symptômes suivants pendant au moins 12 semaines, pas nécessairement consécutives, au cours des 12 derniers mois : efforts, selles dures ou en forme de bouc, sensation d’évacuation incomplète ou de manipulation digitale pour plus d’un quart des selles, avec une fréquence défécatoire de moins de trois fois par semaine.
Selon la population étudiée, entre 12 % et 30 % des personnes ont ou ont eu des épisodes de constipation qui ont nécessité la consultation d’un médecin, ce qui se produit plus fréquemment chez les personnes de plus de 60 ans, les femmes, les personnes de race noire, les personnes sédentaires, les personnes obèses et les personnes dont l’alimentation est inadéquate, pauvre en fibres et en liquides.
D’un point de vue étiopathogénique, la constipation peut être fonctionnelle ou non fonctionnelle, et cela peut avoir différentes causes, qui doivent être écartées lorsque cela est jugé nécessaire. Les causes possibles sont les suivantes : endocrinien-métabolique, neurologique, psychiatrique, médicaments constipants, défauts de régime et d’habitude (très fréquent), maladies anorectales spécifiques et altération de la motilité intestinale.

Constipation fonctionnelle

Trois sous-types de constipation fonctionnelle ont été traditionnellement décrits ; ces dernières années, un quatrième groupe a été ajouté.

1. Constipation à transit lent : il existe un retard dans le passage des matières fécales dans le côlon, de sorte que la principale plainte du patient est une défécation peu fréquente.
2. Dysfonctionnement du plancher pelvien : le principal symptôme est un effort important avec une difficulté à faire passer les selles de la région rectosigmoïde à l’anus.
3. Constipation associée à un trouble digestif fonctionnel : présente un inconfort caractéristique du trouble fonctionnel, tel que des ballonnements, des douleurs et une distension abdominale.
4. Constipation avec examen absolument normal.

Dans l’évaluation du patient constipé, tant l’anamnèse que l’examen physique sont importants. Les éléments suivants doivent être déterminés dans l’anamnèse :

• l’âge du patient
• l’âge d’apparition de la constipation, qui peut orienter vers certaines pathologies
• le type d’activité physique pratiquée par le patient, bien que, ces derniers temps, il ait été suggéré que cela ne serait pas si important
• les habitudes alimentaires
• l’historique de la prise de médicaments constipants, tels que les médicaments antiparkinsoniens, les antidépresseurs, les diurétiques et les composés contenant du fer
• antécédents obstétriques et neurologiques
• histoire de traumatisme de la région pelvienne
• histoire d’abus sexuels ou physiques, qui seraient présents chez un nombre non négligeable de patients
• histoire de problèmes psychiatriques.

La perception de la constipation par le patient doit également être connue. Il est important de savoir quand soupçonner que la constipation n’est pas d’origine fonctionnelle. Une cause organique doit être écartée en cas de début brutal, de modification de la forme des selles, de début dans l’enfance, de défécation douloureuse (en cas de pathologie orificielle), de selles sanglantes, d’état général compromis, de prise de médicaments constipants, de présence de maladies neurologiques, endocriniennes, métaboliques ou du tube digestif (comme la maladie de Chagas).
Il est nécessaire pour le patient d’analyser le contexte dans lequel il va réaliser ses besoins et de déterminer s’il se donne suffisamment de temps. Une phrase fréquemment utilisée par nos patients est « quand je peux, je n’en ai pas envie, et quand j’en ai envie, je ne peux pas ».
Un examen physique général et segmentaire doit être réalisé, avec un toucher rectal et un examen neurologique, ou gynécologique, le cas échéant.

Traitement de la constipation fonctionnelle

Si un transit lent est suspecté, on utilise le transit anal ou colique, qui peut orienter vers le sous-type de constipation fonctionnelle. Si la plupart des marqueurs sont stockés dans la région rectosigmoïdienne, on peut suspecter un dysfonctionnement du plancher pelvien, et si après cinq jours, ils sont tous dans le côlon droit ou n’ont pas atteint la partie distale, il faut suspecter un transit lent.
La scintigraphie colique est rarement utilisée. En cas de suspicion de dysfonctionnement du plancher pelvien, on peut avoir recours à la défécographie et à la manométrie anorectale, qui mesurent les pressions de la région anorectale, la coordination des muscles sphinctériens et la perception par le patient de son envie de déféquer.
L’électromyographie mesure l’activité électrique de l’appareil sphinctérien et, ces dernières années, l’échographie endoscopique a été ajoutée, en particulier lorsqu’il s’agit d’évaluer une atteinte sphinctérienne spécifique.

Traitement non pharmacologique

Il existe des mesures générales pour la constipation fonctionnelle, quelle que soit sa cause.
Les facilitations sur le lieu de travail pour leur permettre de réaliser leurs besoins biologiques sont essentielles.
Une augmentation de l’apport en liquide est très importante. Au Chili, les gens ont une faible consommation de liquide, principalement les femmes et surtout en hiver. Il est recommandé de consommer au moins deux litres de liquide par jour.
L’apport en fibres doit être augmenté. Parfois, la constipation s’améliore uniquement avec une augmentation des liquides et des fibres. La recommandation quotidienne est de 30 à 40 grammes de fibres solubles ou insolubles, et si l’on considère que 100 grammes de laitue apportent 1,8 gramme de fibres, et qu’une portion contient généralement 70 grammes de laitue, alors manger deux portions de laitue par jour, au déjeuner et au dîner, apporte moins de 4 grammes de fibres, ce qui est bien loin de la recommandation quotidienne.
Un panier de fruits et légumes pourrait être trompeur quant à la quantité de fibres qu’il apporte si vous n’êtes pas clair sur ce concept. Sur deux menus différents, de petits changements peuvent signifier une variation de 15 à 46 grammes par jour dans l’apport en fibres alimentaires.
Le rôle de l’activité physique est débattu, bien qu’il ne soit pas mauvais de l’encourager, car il est important pour le patient de perdre du poids.
Les médicaments constipants doivent être interrompus, et certaines publications recommandent d’apprendre au patient à effectuer des massages abdominaux dans le sens des aiguilles d’une montre.

Traitement pharmacologique

Concernant le traitement spécifique, en cas de transit lent, l’augmentation des apports en liquides et en fibres ne suffit pas et il faut ajouter un laxatif. En première ligne, on utilise des laxatifs volumineux comme la graine de plantago ovata ; en deuxième ligne, des laxatifs hyperosmotiques comme le lactulose, des laxatifs salins (hydroxyde de magnésium), et en troisième ligne, des laxatifs émollients (docuxanate de sodium) et des laxatifs stimulants (phénolphtaléine).
Dans le choix du laxatif, il faut tenir compte de facteurs individuels : présence d’une insuffisance rénale, d’une insuffisance cardiaque, d’une mélanose colique, et il faut se rappeler que, chez certains patients, l’abus de laxatifs peut produire de graves perturbations hydroélectrolytiques, ils doivent donc être utilisés avec prudence.
La vaseline liquide est peu coûteuse et facile à administrer, mais elle n’est plus prescrite, surtout chez les patients âgés, en raison des rapports sur les pneumonies par aspiration, la diminution de l’absorption des vitamines liposolubles et la déshydratation, et parce qu’elle provoque souvent un écoulement nasal, surtout la nuit.
Le cisapride et l’érythromycine ont été utilisés comme prokinétiques, et la colchicine à faible dose a été rapportée dans certaines études. Le misoprostol a également été utilisé pendant un temps, avec tous ses problèmes spécifiques de prix et de réactions nocives.
Chez les patients présentant un transit lent, notamment en cas d’inertie colique, qui sont les cas les plus intenses et les plus sévères, un traitement chirurgical par anastomose iléorectale peut être envisagé dans certains cas.
Dans les dysfonctionnements du plancher pelvien, le traitement de choix est le biofeedback, une technique avec laquelle, en général, les gastroentérologues ont peu d’expérience, car elle est réalisée par des kinésiologues et nécessite une formation. À Santiago, il n’y a que cinq personnes formées à cette technique à l’étranger. Elle est basée sur la rééducation de la musculature rectale au moyen d’électrodes installées dans cette zone pour en visualiser la contractilité par le biais d’un écran, d’une lumière ou d’un son.
Les nouvelles thérapies répondent à des constatations histopathologiques récentes, notamment l’altération de certains neuropeptides comme la substance P et le VIP, et la diminution et l’altération de l’architecture des cellules de Cajal.
Des agonistes des récepteurs de la sérotonine ont également été développés, notamment les 5HT3, qui contribuent principalement à augmenter la motilité intestinale et la contractilité colique. D’ici la fin de l’année, le tegaserol et le frugalopril seront probablement en vente.
Les neurotrophines sont projetées comme de futurs prokinétiques, avec un effet direct sur le système neuromusculaire du tractus gastro-intestinal.
À l’avenir, des appareils spéciaux connectés à un ordinateur pourraient être mis au point pour que les rushers du matin puissent faire deux choses simultanément : se doucher et déféquer.
Il est important d’insister pour que les salles de bains disposent des bons ustensiles : sur les lieux de travail, il n’y a souvent pas de papier toilette, et il faut apprendre aux parents que les enfants doivent s’habituer au fait qu’il n’est pas nécessaire de souffrir à chaque fois qu’ils vont aux toilettes pour déféquer. Parfois, ils deviennent désinhibés ou imitent d’autres enfants lorsqu’ils le font ensemble.
Un vieil anonymat italien dit « mange bien, fais caca fort, n’aie pas peur de la mort ».