Approche simplifiée pour la correction de la courbure congénitale du pénis

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ABSTRACT

INTRODUCTION : Le but de la présente étude était d’évaluer les résultats à long terme de la plicature simplifiée de la tunique albuginée pour la correction de la courbure congénitale du pénis chez les adultes.

MODES : Vingt patients présentant une courbure congénitale du pénis ont subi une correction chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 27 ans (fourchette, 16-48 ans). Dix-neuf patients présentaient une courbure pénienne ventrale et un patient présentait une courbure ventrolatérale. L’angle moyen de la courbure ventrale était d’environ 65° (fourchette, 35°-90°). Des antécédents détaillés ont été recueillis et des examens physiques ont été effectués. L’érection a été provoquée par injection intracaverneuse de 15 µg de prostaglandine E1 afin d’évaluer toutes les directions de la courbure pénienne et de déterminer l’angle de déviation. Le tracé des faisceaux neurovasculaires a été déterminé sans dissection. Des sutures plicaturantes en polypropylène de type 2/0 ont été réalisées à travers toute l’épaisseur de la tunique albuginée. Deux à trois paires de sutures de plicature longitudinales placées de part et d’autre des faisceaux neurovasculaires ont évité de blesser les veines circonflexes. Les sutures de plicature étaient parallèles pour assurer un ajustement symétrique de la courbure. Les patients sont sortis de l’hôpital après 16-24 heures. Des évaluations de suivi ont été effectuées chaque semaine pendant 8 semaines, puis chaque année. Les patients ont été suivis pendant 2 à 5 ans.

RESULTATS : La durée de l’opération était de 60 à 100 minutes. Un résultat positif a été obtenu chez 19 (95%) des patients. Le pénis est devenu droit pendant les érections complètes et rigides et les patients étaient satisfaits de l’aspect cosmétique du pénis et des rapports sexuels. Aucun patient ne s’est plaint d’un raccourcissement significatif du pénis en érection. Une récurrence de la courbure est survenue chez un patient en raison d’érections excessives et rigides au début de la période postopératoire. Trois patients se sont plaints d’une sensation inconfortable due à des nœuds palpables provenant des sutures en polypropylène. Un patient a subi une chirurgie corrective en raison de l’inconfort coïtal causé par les nœuds. Les points de suture ont été retirés sous anesthésie locale sans récidive de la courbure.

CONCLUSION : La présente technique de plicature de la tunique albuginée est simple et ne prend pas de temps. Elle évite les complications de la dissection et de la mobilisation des faisceaux neurovasculaires. Un léger raccourcissement du pénis est un inconvénient de la technique. Cependant, il n’interfère pas avec la satisfaction sexuelle.

MOTS CLÉS : Courbure pénienne ; Congénitale ; Chordee ; Tunica albuginea

CORRESPONDANCE : Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Le Caire, Egypte ([email protected]).

CITATION : UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUCTION

La courbure congénitale du pénis (CPC) est une affection relativement rare qui tend à se manifester chez les hommes postpubères. Elle se produit chez 0,037 % de la population, la direction et la distribution des courbures étant rapportées comme ventrale (50 %), latérale (25 %), combinaison de dorsale et latérale (20 %), et dorsale (5 %) . Bien que la courbure pénienne n’affecte pas la miction ou l’éjaculation, elle peut entraîner des difficultés lors des rapports sexuels ou être suffisamment grave pour empêcher l’intromission vaginale .

Plusieurs techniques ont été décrites pour corriger la courbure pénienne. En 1966, Nesbitt, a décrit la résection de segments elliptiques de la tunique albuginée sur l’aspect convexe et la fermeture . En 1973, Saalfeld et al ont décrit une incision longitudinale de la tunique et une fermeture transversale. En 1965, Nesbitt a utilisé la plicature de la tunique albuginée pour un patient, mais cette technique a été abandonnée en raison de récidives. La plicature de la tunique albuginée a été révisée par Ebbehoj et Metz en 1987, puis popularisée par Essed et Shroeder en 1990. Plusieurs méthodes de plicature de la tunique albuginée ont été utilisées pour corriger la courbure du pénis. Dans la présente étude, une procédure de plicature simple est décrite et les résultats à long terme sont évalués.

Méthodes

Participants

De 2002 à 2007, 20 patients présentant une courbure congénitale du pénis ont subi des corrections chirurgicales effectuées par 2 chirurgiens. L’âge moyen des patients était de 27 ans (fourchette, 16-48 ans). La direction de la courbure du pénis était ventrale chez 19 patients et ventrolatérale chez 1 patient. L’angle moyen de la courbure ventrale était d’environ 65° (fourchette, 35°-90°). Les patients présentant un hypospadias associé, une courbure pénienne acquise suite à un traumatisme ou une intervention chirurgicale, et ceux âgés de < 15 ans ont été exclus de l’étude. Tous les patients se sont plaints d’une déviation anormale du pénis pendant l’érection et ont recherché une apparence normale du pénis en érection. Treize patients étaient mariés ; 11 d’entre eux se sont plaints de problèmes coïtaux.

Un historique détaillé a été réalisé et un examen physique a été effectué. L’érection a été induite dans une clinique externe par une injection intracaverneuse de 15 µg de prostaglandine E1 pour évaluer toutes les directions de la courbure du pénis et pour déterminer l’angle et le site de la déformation.

Techniques chirurgicales

Une anesthésie générale ou épidurale a été induite. Une incision sous-coronale circonférentielle a été pratiquée sur la cicatrice de la circoncision. La peau du pénis a été disséquée ; la tunique albuginée et le pénis ont été dégantés. Une érection artificielle complète a été induite par injection intracaverneuse de solution saline normale tandis qu’un garrot était serré autour de la base du pénis. Le segment de courbure maximale a été déterminé. Les faisceaux neurovasculaires et les veines circonflexes ont été visualisés mais pas disséqués. Les points de suture ont été marqués des deux côtés des faisceaux neurovasculaires à 10 heures et à 2 heures. Les points de suture ont évité les veines circonflexes (Figure 1 ; Figure 2). L’érection artificielle a été relâchée et des sutures de plicature en polypropylène 2/0 ont été réalisées à travers toute l’épaisseur de la tunique albuginée. Deux à trois paires de sutures de plicature longitudinales ont été placées en des points sélectionnés de part et d’autre des faisceaux neurovasculaires. Les sutures de plicature doivent être parallèles pour assurer un ajustement symétrique de la courbure. L’érection artificielle a été répétée pour évaluer la correction. Si une surcorrection ou une sous-correction était constatée, les sutures étaient répétées et réajustées jusqu’à ce qu’une correction optimale soit obtenue et que le pénis devienne droit pendant une érection artificielle complète. Les restes de tissu conjonctif attachés à la tunique albuginée à proximité ont été fixés à l’aide de points de plicature rapprochés sur les nœuds. Des sutures de catgut de type 4/0 ont été utilisées pour minimiser l’inconfort des points de suture palpables. Le pénis a été ganté avec sa peau. L’incision sous-coronale a été fermée à l’aide de sutures de catgut 5/0 sous-cutanées.

Les patients ont reçu l’instruction d’éviter toute activité sexuelle pendant les 6 premières semaines postopératoires. Du diazépam (comprimé de 5 mg) a été pris toutes les 12 heures et du dinitrate d’isosorbide (comprimé sublingual, 5 mg) a été administré 3 à 4 fois par jour pour prévenir l’érection. Les patients sont sortis de l’hôpital après 16-24 heures. Ils ont été évalués dans la clinique externe une fois par semaine pendant 8 semaines, puis une fois par an.

RESULTATS

Le temps opératoire moyen de la procédure était de 70 minutes (plage, 60-100 minutes).

Les patients ont été suivis pendant une moyenne de 2,6 ans (plage, 2-5 ans). Une correction réussie de la courbure du pénis a été obtenue chez 19 (95 %) des patients. Le pénis est devenu droit pendant l’érection. Les patients étaient satisfaits de l’aspect cosmétique du pénis ainsi que des rapports sexuels. Le raccourcissement moyen du pénis était de 0,75 cm (fourchette : 0,5-1,5 cm). Cependant, aucun des patients n’a présenté de raccourcissement cliniquement significatif du pénis pouvant affecter la fonction sexuelle. Une récurrence de la courbure est survenue chez un patient adolescent en raison d’érections excessives et rigides au cours des 4 premières semaines postopératoires. L’angle de déviation de la courbure récurrente du pénis de ce patient était bien inférieur à l’angle d’origine (35° contre 80°). Ce patient a subi une seconde intervention chirurgicale et la courbure a été corrigée.

Trois patients se sont plaints d’une sensation d’inconfort due à des nœuds palpables provenant des sutures en polypropylène. Cependant, les nœuds n’ont pas gêné les rapports sexuels, sauf chez un patient. Ce patient a fait retirer les nœuds sous anesthésie locale 1,5 an après la chirurgie corrective. Aucune récidive de courbure n’est survenue chez ce patient plusieurs années après le retrait des points de polypropylène palpables.

Une courbure résiduelle minime de 10° a été notée lors d’une érection complète chez un patient. Cependant, le patient était satisfait, le pénis érigé était esthétiquement bon, et il n’y avait aucun problème avec les rapports sexuels, ni pour le patient ni pour son partenaire.

DISCUSSION

La courbure congénitale du pénis est une maladie invalidante principalement si elle est si sévère qu’elle interfère avec des rapports sexuels normaux . Plusieurs techniques ont été décrites pour corriger la déformation. Cependant, aucune d’entre elles n’était sans complication.

La plicature de l’aspect le plus long de la tunique albuginée est l’une des procédures chirurgicales couramment utilisées. Les auteurs ont décrit différentes méthodes de plicature de la tunique albuginée ; chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients . Dans la présente étude, les résultats à long terme d’une plicature dorsolatérale simple de la tunique albuginée ont été décrits. Hsieh et al ont également étudié la technique modifiée utilisant des sutures doubles, interrompues, en forme de U et du matériel de suture absorbable comme méthode simple et efficace pour traiter le CPC. Les complications liées aux sutures étaient rares. Le résultat à long terme était satisfaisant, et la plupart des patients étaient satisfaits de la procédure.

Toshihiko et ses collègues ont étudié une technique différente. La tunica albuginea a été exposée et un certain nombre d’incisions verticales ont été faites à travers ses couches superficielles. La couche superficielle de la tunique albuginée a ensuite été réséquée à l’aide de ciseaux. Des sutures de plicature inversées ont ensuite été placées dans la surface brute des corps caverneux avec du nylon 2-0. En outre, des sutures en acide polyglactique 2-0 (Vicryl) ont été placées de part et d’autre de chaque nœud de suture en nylon. Les 27 patients ont tous été capables d’avoir des rapports sexuels. Il n’y a pas eu de nouveaux cas de dysfonctionnement érectile, de douleur pénienne ou de raccourcissement du pénis et il n’y a pas eu de récurrence de la courbure pénienne.

Un succès similaire a été obtenu chez 19 des 20 patients (95 %) de la présente étude. Les auteurs ont examiné les résultats de 14 enquêtes sur la plicature de la tunique albuginée pour le traitement de la courbure congénitale du pénis, portant sur 299 patients. Aucun des patients ne souffrait de la maladie de Peyronie ou d’autres causes secondaires de courbure pénienne. Les résultats sont présentés dans le tableau 1. Le taux de réussite moyen était de 86 % (fourchette, 74 %-100 %). Ces données vérifient la fiabilité et l’efficacité des procédures de plicature dans le traitement de la courbure congénitale du pénis.

Les points de plicature ont été réalisés à 10 heures et 2 heures de part et d’autre des faisceaux neurovasculaires, en évitant la dissection et/ou la blessure de ses branches. Plusieurs auteurs ont rapporté une plicature au niveau des aspects dorso-latéraux des corps caverneux pour éviter un traumatisme des nerfs des faisceaux neurovasculaires . Il existe un consensus parmi les urologues sur le fait qu’il est difficile de protéger toutes les fibres nerveuses du faisceau neurovasculaire lorsqu’il est disséqué et élevé pour la plicature de la tunique albuginée. Par conséquent, des troubles de la sensation glanulaire peuvent être inévitables. Des sensations de fourmillement ont été rapportées après la dissection du faisceau neurovasculaire pour la plicature de la tunique albuginée. Baskin et Lue préconisaient la plicature de la tunique albuginée à 12 heures. Leurs arguments étaient que l’épaisseur de la tunique albuginée est la plus grande à 12 heures et que la zone est sans nerf. Cependant, les points de plicature à 12 heures doivent être situés entre les veines et artères dorsales profondes, qui sont susceptibles d’être traumatisées. C’est pourquoi Baskin et Lue ont recommandé l’utilisation d’un grossissement optique. La plication à 10 heures et à 2 heures évite de blesser les faisceaux neurovasculaires ainsi que les veines circonflexes. De plus, elle ne nécessite pas de dissection ni de grossissement optique .

Une érection artificielle peropératoire a été obtenue par injection intracorporelle de sérum physiologique alors qu’un garrot était appliqué autour de la base du pénis. Cette technique est le moyen le plus facile d’induire une érection artificielle, qui peut être relâchée et répétée jusqu’à ce que la correction optimale de la courbure soit obtenue. Elle permet et facilite la prise de toute l’épaisseur de la tunique albuginée avec les points de plicature. Baskin et Lue ont rapporté la même méthode. D’autres ont induit une érection artificielle pendant la plicature de la tunique albuginée par injection intracaverneuse de prostaglandine E1. La persistance de l’érection pénienne pendant la durée de l’opération peut réduire la répétition des sutures ; cependant, il peut devenir difficile de mordre toute l’épaisseur de la tunique dans les points de plicature. De plus, cela peut provoquer une déchirure de la tunique lors de la réalisation des sutures. La tunique est composée de deux couches de faisceaux de collagène : la couche longitudinale externe et la couche circulaire interne. La force d’une érection rigide peropératoire prolongée peut permettre aux sutures non absorbables de couper les fibres de la couche externe et d’arracher les fibres circulaires internes. Cependant, l’induction de l’érection par injection intracaverneuse de prostaglandine E1 peut convenir à des fins de diagnostic dans une clinique externe pour une estimation précise de l’angle et du site de la déviation maximale.

Le raccourcissement du pénis est un inconvénient de la plicature tunique qui a été signalé par plusieurs auteurs . Les procédures de plicature tunique ou d’excision entraînent un raccourcissement de l’aspect le plus long des corps corporels. Cependant, dans la présente étude, le degré de raccourcissement était minime (0,5-1,5 cm). Le raccourcissement n’a eu aucun impact sur l’activité sexuelle, comme l’ont rapporté la grande majorité des patients, y compris ceux qui étaient mariés et qui ont repris les rapports sexuels dans les 6 à 8 semaines suivant l’opération. Le raccourcissement peut avoir un effet psychologique temporaire sur les jeunes patients célibataires. Ainsi, un conseil sexuel préopératoire et postopératoire doit être envisagé .

Les nœuds sous-cutanés palpables des sutures non résorbables ont parfois provoqué une gêne lors des rapports sexuels et ont dû être retirés pour 1 patient. Le retrait des points de plicature après stabilisation de la plicature tunique n’a pas eu d’impact sur l’ajustement correctif de la tunica albuginea. Il semble que les points de plicature induisent une fibrose tunique intrinsèque et que le raccourcissement tunique devienne fort et stable. Les auteurs pensent qu’il s’agit du premier rapport sur le retrait de points de plicature non absorbables utilisés pour la correction de la courbure du pénis. Certains auteurs ont essayé de minimiser le problème par l’inversion des points de plicature et/ou l’utilisation de sutures souples non absorbables.

Lorsque la plicature tunique est effectuée avec soin en utilisant des sutures non absorbables, la récurrence est inattendue à moins que le patient ne pratique des rapports sexuels ou n’ait des érections rigides répétées pendant les 6 premières semaines postopératoires. Un patient présentait une courbure pénienne récurrente due à des érections rigides pendant la période d’abstinence, ce qui peut avoir déchiré la tunique. Ce patient a dû subir une deuxième chirurgie correctrice.

La plicature de la tunique albuginée de la face dorsolatérale des corps caverneux pour la correction de la courbure congénitale du pénis est une technique simple. Elle ne prend pas beaucoup de temps. L’ajustement et le réajustement sont possibles et la dissection ou la mobilisation des faisceaux neurovasculaires est inutile. Il n’y a aucun risque de lésion des vaisseaux péniens dorsaux. Les complications postopératoires sont minimes. Cette technique est recommandée comme premier choix dans la gestion de la plupart des cas de courbure congénitale du pénis.

Conflit d’intérêt : Aucun déclaré

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