Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael et Hassanin Jalil
FACTS
- Indications : Chirurgie distale du pied et des orteils
- Position du transducteur : autour de la cheville ; dépend du nerf à bloquer
- But : diffusion de l’anesthésique local entourant chaque nerf individuel
- Asthésie locale : 3-5 ml par nerf
Considérations générales
L’utilisation d’une technique guidée par ultrasons (US) offre au praticien la possibilité de réduire le volume d’anesthésique local nécessaire au blocage de la cheville. Comme les nerfs concernés sont situés relativement près de la surface, les blocs nerveux de la cheville sont faciles à réaliser ; cependant, la connaissance de l’anatomie de la cheville est essentielle pour assurer le succès.
ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE
Le bloc nerveux de la cheville implique l’anesthésie de cinq nerfs distincts : deux nerfs profonds et trois nerfs superficiels. Les deux nerfs profonds sont le nerf tibial et le nerf péronier profond, et les trois nerfs superficiels sont les nerfs péronier, sural et saphène superficiels. Tous les nerfs, à l’exception du nerf saphène, sont des branches terminales du nerf sciatique ; le nerf saphène est une branche sensorielle du nerf fémoral.
Nerf tibial
Le nerf tibial est le plus grand des cinq nerfs au niveau de la cheville et fournit une innervation au talon et à la plante du pied. Avec le transducteur linéaire placé transversalement au niveau de la malléole interne (ou juste à proximité), le nerf peut être vu immédiatement en arrière de l’artère tibiale postérieure (figures 1, 2 et 3). Le Doppler couleur peut être très utile pour localiser l’artère tibiale postérieure lorsqu’elle n’est pas facilement visible. Le nerf apparaît typiquement hyperéchogène avec un motif en nid d’abeille. Un moyen mnémotechnique utile pour les structures pertinentes à proximité est Tom, Dick et Harry, qui désigne, d’avant en arrière, le tendon tibial postérieur, le tendon du fléchisseur du grand dorsal, l’artère/nerf/veine et le tendon du fléchisseur du grand dorsal. Ces tendons peuvent ressembler au nerf en apparence, ce qui peut prêter à confusion. Il faut garder à l’esprit la relation intime du nerf avec l’artère pour éviter toute erreur d’identification. En cas de doute, suivez la structure de manière proximale : les tendons se transformeront en ventres musculaires, alors que le nerf ne changera pas d’apparence.
Deep Peroneal Nerve
Cette branche du nerf péronier commun innerve les muscles extenseurs de la cheville, l’articulation de la cheville et l’espace web entre le premier et le deuxième orteil. En s’approchant de la cheville, le nerf traverse l’artère tibiale antérieure d’une position médiale à latérale. Un transducteur placé en orientation transversale au niveau de l’extensor retinaculum montrera le nerf situé immédiatement latéralement à l’artère, sur la surface du tibia (Figures 4, 5 et 6). Chez certains individus, le nerf suit le côté médial de l’artère. Le nerf apparaît généralement hypoéchogène avec un rebord hyperéchogène, mais il est petit et souvent difficile à distinguer du tissu environnant.
(Reproduit avec la permission de Hadzic A : Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2e éd. New York : McGraw-Hill, 2011.)
Conseils de NYSORA
Lorsque le nerf péronier profond est difficile à identifier à l’US, une injection autour de l’artère peut aider à la visualisation.
Nerf péronier superficiel
Le nerf péronier superficiel innerve le dos du pied. Il émerge pour se trouver superficiellement au fascia 10 à 20 cm au-dessus de l’articulation de la cheville sur la surface antérolatérale de la jambe et se divise en deux ou trois petites branches. Un transducteur placé transversalement sur la jambe, à environ 5-10 cm en proximal et en avant de la malléole latérale, identifiera les branches nerveuses hyperéchogènes situées dans le tissu sous-cutané immédiatement superficiel au fascia (Figures 7, 8 et 9). Pour identifier le nerf proximal à sa division, le transducteur peut être tracé proximalement jusqu’à ce que, à l’aspect latéral, l’extenseur du muscle digitorum longus et le muscle peroneus brevis puissent être vus avec un sillon proéminent entre eux menant au péroné (Figure 10).
Le nerf péronier superficiel est situé dans ce sillon, juste en profondeur du fascia. Une fois qu’il a été identifié à cet endroit plus proximal, le nerf peut être tracé distalement jusqu’à la cheville ou il peut être bloqué à ce niveau. Les nerfs superficiels étant plutôt petits, leur identification par US n’est pas toujours possible.
Conseils de NYSORA
L’utilisation d’une aiguille de petit calibre (25) est recommandée pour diminuer la gêne du patient car l’insertion de l’aiguille dans cette zone peut être douloureuse.
Nerf sural
Le nerf sural innerve le bord latéral du pied et de la cheville. Proximal de la malléole latérale, le nerf sural peut être visualisé comme une petite structure hyperéchogène qui est intimement associée à la petite veine saphène superficielle au fascia profond.
Le nerf sural, peut être tracé en arrière le long de la face postérieure de la jambe, passant dans la ligne médiane superficielle au tendon d’Achille et aux muscles gastrocnémiens (Figures 11, 12 et 13). Un garrot de mollet peut être utilisé pour augmenter la taille de la veine et faciliter son imagerie ; le nerf se trouve souvent à proximité immédiate de la veine.
Nerf saphène
Le nerf saphène innerve la malléole interne et une partie variable de la face interne de la jambe sous le genou. Le nerf descend le long de la jambe médiane le long de la veine grande saphène. Comme il s’agit d’un petit nerf, il est mieux visualisé à 10-15 cm de la malléole interne, en utilisant la grande veine saphène comme point de repère (Figures 14, 15 et 16). Un garrot du mollet proximal peut être utilisé pour aider à augmenter la taille de la veine.
Le nerf apparaît comme une petite structure hyperéchogène, à côté de la veine. A ce niveau, le nerf a souvent plusieurs branches.
Conseils de NYSORA
Lorsque vous utilisez les veines comme repères, utilisez le moins de pression possible sur le transducteur afin de permettre aux veines de se remplir.
Pour un examen plus complet de la distribution de chaque nerf, voir Anatomie de l’anesthésie régionale fonctionnelle.
DISTRIBUTION DE L’ANESTHESIE
Un bloc nerveux de cheville entraîne l’anesthésie de tout le pied.
Équipement
L’équipement recommandé pour un bloc nerveux de la cheville est le suivant :
- Un appareil à ultrasons avec transducteur linéaire (8-18 MHz), manchon stérile et gel
- Un plateau standard pour bloc nerveux
- Trois seringues de 10 ml contenant de l’anesthésique local
- A 1.5-inch, 22- à 25-gauge needle with low-volume extension tubing
- Sterile gloves
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LANDMARKS AND PATIENT POSITIONING
Ce bloc nerveux est généralement réalisé avec le patient en position couchée avec un repose-pied sous le mollet pour faciliter l’accès à la cheville, en particulier pour les blocs des nerfs tibial et sural. Un assistant est utile pour maintenir la rotation interne ou externe de la jambe selon les besoins.
BUT
Le but est de placer la pointe de l’aiguille immédiatement adjacente à chacun des cinq nerfs et de déposer l’anesthésique local jusqu’à ce que la propagation autour de chaque nerf soit accomplie.
TECHNIQUE
Avec le patient dans la position appropriée, la peau est désinfectée. Pour chacun des blocs nerveux, l’aiguille peut être insérée soit dans le plan, soit hors du plan. L’ergonomie dicte souvent quelle approche est la plus efficace.
Un bloc nerveux réussi est prédit par la propagation de l’anesthésique local immédiatement adjacent au nerf. La redirection pour obtenir une propagation circonférentielle n’est pas nécessaire car ces nerfs sont petits et l’anesthésique local se diffuse rapidement dans le tissu neural. Une quantité de 3 à 5 ml d’anesthésique local par nerf est généralement suffisante pour un bloc nerveux efficace.
TIPS
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- Si les nerfs superficiels plus petits (sural, saphène et péronier superficiel) ne sont pas vus, ces nerfs peuvent être bloqués simplement en injectant de l’anesthésique local dans le tissu sous-cutané sous forme de « bulle cutanée » ; pour le nerf sural, injecter du tendon d’Achille à la malléole latérale ; pour le péronier superficiel et le saphène, injecter antérieurement d’une malléole à l’autre, en prenant soin de ne pas blesser la grande veine saphène.
- Le bloc du nerf saphène peut être omis dans la chirurgie de l’avant-pied et des orteils. Chez 97% des patients, l’innervation du nerf saphène ne s’étend pas au-delà du médio-pied. Cependant, une étude anatomique a trouvé des branches du nerf saphène atteignant le premier métatarsien dans 28% des spécimens.
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Bloc de cheville
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