Signification clinique

Il n’y a pas de substitut à une histoire soigneuse du type, de l’apparition, de la localisation et de la progression de la douleur abdominale, car ces symptômes correspondent étroitement à la pathogenèse de chaque processus pathologique au sein de l’abdomen. Ceci, associé à la compréhension de l’innervation splanchnique et cérébro-spinale des viscères abdominaux, est essentiel pour parvenir à un diagnostic précis chez les patients présentant des douleurs abdominales.

Les différences de localisation et de vitesse d’évolution des lésions au sein de la cavité abdominale peuvent être résumées, comme l’a souligné Smith (1961), en termes de cinq composantes possibles.

1. La douleur viscérale seule est une douleur symétrique située sur la ligne médiane en avant, avec ou sans phénomènes vasomoteurs associés.
2. A l’occasion, lorsque la douleur viscérale est d’apparition rapide et de grande intensité, au moment du pic d’intensité de la douleur, elle peut « déborder » au niveau de la moelle épinière par des réflexes viscéro-sensoriels et viscéro-moteurs dans les voies cérébro-spinales correspondantes, produisant des constatations somatiques sans implication pathologique des récepteurs somatiques.
3. La douleur viscérale et la douleur somatique se combinent souvent lorsque la lésion causale progresse à partir du viscère pour impliquer les nerfs somatiques adjacents. La douleur viscérale peut continuer, mais une douleur nouvelle et différente s’ajoute.
4. La douleur somatique peut être si sévère qu’elle éclipse la douleur viscérale d’origine dans le viscère affecté, rendant difficile un diagnostic précis.
5. La douleur référée due à l’irritation des nerfs phrénique, obturateur et génitofémoral sont des constatations uniques et importantes sur le plan diagnostique, éloignées de l’abdomen, qui peuvent fournir des indices sur la source de la douleur abdominale.

L’importance clinique des voies et des stimuli responsables de la production de la douleur abdominale peut peut-être être mieux appréciée par une analyse de la pathogénie de l’appendicite aiguë, car ce processus pathologique est en corrélation avec les symptômes et les constatations physiques communs à ce trouble.

L’événement déclencheur de la pathogenèse du type le plus courant d’appendicite est l’obstruction de la lumière de l’appendice par une concrétion calcifiée de matières fécales appelée fécolithe. Avec l’obstruction de la lumière de l’appendice, la production continue de grandes quantités de mucus provenant de la riche concentration de cellules gobelets dans les cryptes de Lieberkuhn distend l’appendice. À ce stade de la pathogenèse de l’appendicite, le diagnostic pathologique est une mucocoele appendiculaire aiguë. Comme l’étirement et la distension sont les seuls stimuli appréciés par les nerfs splanchniques (viscéraux), la douleur viscérale abdominale supérieure caractéristique de la distension d’un viscère creux d’origine embryologique de la ligne médiane, la douleur périombilicale classique de l’appendicite précoce, commence. Bien que l’appendice puisse être situé presque n’importe où dans la cavité abdominale ou pelvienne en raison de sa longueur variable ainsi que de la rotation de l’intestin moyen, il est important de reconnaître que la douleur viscérale épigastrique ou périombilicale produite par la distension sera toujours dans la même localisation abdominale supérieure médiane.

Puisque le péristaltisme dans l’appendice est absent, ou au mieux inefficace, comme le démontre la présence d’un fécolithe qui autrement serait extrudé de la lumière, la douleur viscérale de la distension de l’appendice est caractéristiquement une douleur régulière, sourde et douloureuse sans vagues intermittentes d’intensité.

Il est d’une grande valeur dans le diagnostic de la douleur abdominale d’essayer d’établir à la fois un diagnostic pathologique et un diagnostic anatomique. Par exemple, le diagnostic pathologique d' »appendicite aiguë » est loin d’être aussi significatif qu’un diagnostic pathologique et anatomique tel que « appendicite aiguë suppurée de la fosse iliaque droite ». La compréhension des voies de la douleur et des types de stimuli responsables de l’initiation des réponses douloureuses de l’abdomen rend possible des diagnostics pathologiques et anatomiques précis.

La douleur viscérale abdominale supérieure de l’appendicite précoce continue à augmenter progressivement en intensité alors que la production régulière de mucus provoque une distension supplémentaire de la lumière appendiculaire obstruée. La pression intraluminale progresse jusqu’à ce que les veines de la sous-muqueuse de l’appendice soient obstruées par le piégeage entre la muqueuse et la lamina propria rigide et inflexible de la paroi appendiculaire. À ce stade de la pathogenèse, un œdème de la paroi secondaire à l’occlusion du flux veineux s’ensuit rapidement. Ce gonflement, en plus de la collecte du liquide de l’œdème, provoque une augmentation rapide et brutale de l’étirement de la paroi appendiculaire. Il en résulte une augmentation marquée de l’intensité de la douleur viscérale. Ce moment de l’évolution de la maladie incite souvent le patient à consulter un médecin. Le stade pathologique au moment du gonflement maximal de la paroi passe d’une mucocèle aiguë à ce que l’on appelle une appendicite catarrhale aiguë. Comme il n’y a pas de processus inflammatoire dans l’appendice à ce moment-là, on comprend facilement pourquoi il n’y a pas d’élévation du nombre de globules blancs ou d’augmentation de la température corporelle.

A mesure que les pressions dans la lumière et dans la paroi de l’appendice continuent d’augmenter, il s’ensuit une interférence avec le flux sanguin artériolaire dans la sous-muqueuse. À ce stade, les cellules de la paroi de l’appendice, ainsi que la muqueuse de la lumière, commencent à mourir. Le décor est maintenant planté pour l’invasion de la paroi de l’appendice par des organismes provenant de la lumière et le début de l’appendicite aiguë suppurée commence.

Evidemment, lorsque la paroi de l’appendice avec les corpuscules paciniens sensibles à l’étirement meurt, la douleur sourde, douloureuse et intense du haut du milieu de l’abdomen transmise par ces terminaisons nerveuses disparaît.

Les autres modèles de douleur de l’appendicite dépendent maintenant de sa localisation anatomique. Il a été dit qu’il n’y a pas de symptomatologie caractéristique de l’appendicite aiguë. Ce n’est pas le cas : Les symptômes de l’appendicite sont caractéristiques de chaque étape de la progression du processus pathologique et de chacun des sites anatomiques dans lesquels l’appendice peut être situé.

Le prodrome, produit par les premiers changements pathologiques de l’appendice et caractérisé par la douleur viscérale de la distension, est le même quel que soit l’endroit où se trouve l’appendice, mais les symptômes de la suppuration et la progression pathologique continue menant à la gangrène, à la rupture, à la formation d’abcès et à la péritonite locale ou généralisée diffèrent nettement selon la localisation anatomique de l’appendice.

L’appendice, en tant que partie de l’intestin moyen qui tourne à l’extérieur de la cavité abdominale pendant le développement embryologique, peut être localisé dans au moins neuf endroits : fosse iliaque droite, rétrocéale, parailéale, rétroiléale, interlope, pelvienne, quadrant supérieur droit, quadrant supérieur gauche et fosse iliaque gauche.

La localisation la plus courante de l’appendice est dans la fosse iliaque droite. Dans cette localisation, le processus inflammatoire de l’appendice suppurant implique le péritoine pariétal contigu. C’est alors que commence une nouvelle douleur, entièrement différente de la douleur viscérale des premiers stades et médiée par une voie neuronale entièrement différente. C’est la douleur somatique aiguë, bien localisée, de l’irritation du péritoine pariétal transmise à la racine dorsale par les nerfs intercostaux. Le patient pointe avec un doigt l’endroit de la douleur, et les secousses ou tout autre étirement (respiration profonde, production d’une sensibilité de rebond directe ou indirecte) augmentent l’intensité locale de la douleur.

Les caractéristiques pathognomoniques supplémentaires de l’appendicite aiguë dans la fosse iliaque droite comprennent des arcs réflexes moteurs et sensoriels droits qui produisent une garde involontaire sur le dermatome irrité impliqué, ainsi qu’une hyperesthésie distribuée de façon similaire.

Bien qu’il soit souvent affirmé que la douleur périombilicale de l’appendicite se « déplace » vers le quadrant inférieur droit, il est instructif de souligner que la douleur du quadrant inférieur droit est une douleur nouvelle et entièrement différente. Elle est initiée par une irritation des terminaisons nerveuses somatiques, transmise par des voies neuronales différentes, et produit des symptômes et des constatations nettement localisés, en contraste marqué avec la nature diffuse de la douleur viscérale.

L’examen des symptômes et des constatations de l’appendicite suppurée aiguë dans une localisation rétrocécale, une autre position commune, sert à souligner davantage l’importance d’une compréhension non seulement de l’anatomie et de l’innervation de la cavité péritonéale, mais aussi du rétropéritoine et du pelvis.

Comme cela a été dit, le péritoine viscéral n’a pas d’innervation somatique. Lorsque l’appendice est situé de manière rétrocécale, par exemple, il est essentiel de se rappeler qu’à cet endroit, il est rétropéritonéal et, par conséquent, n’a aucune contiguïté avec la séreuse péritonéale viscérale ou pariétale.

La douleur abdominale précoce produite par l’étirement est présente dans sa localisation abdominale supérieure caractéristique, mais lorsque la suppuration commence, il n’y a pas d’implication inflammatoire des surfaces péritonéales pariétales, comme dans l’appendicite de la fosse iliaque, et par conséquent il n’y a pas de douleur localisée du quadrant inférieur droit. La raison de l’absence de douleur somatique lorsque l’appendice est rétrocécal est évidente.

Lorsque le processus inflammatoire de l’appendicite rétrocécale se poursuit, il peut impliquer le muscle psoas, les muscles obturateurs, l’uretère et le nerf génitofémoral. L’irritation de ces structures est à l’origine d’un signe positif du psoas ou de l’obturateur, de la présence de globules blancs dans les urines et d’une douleur référée dans la distribution des branches du nerf génitofémoral. Cette dernière se manifeste par une douleur au niveau du testicule, de la tige du pénis ou des lèvres à droite.

Lorsque l’appendice est situé dans le bassin, il faut se rappeler que le bassin ne fait pas partie de la cavité abdominale et que le péritoine pariétal pelvien reçoit son innervation somatique des nerfs lombosacrés plutôt que des nerfs intercostaux. En conséquence, l’irritation du péritoine pariétal pelvien n’est pas reconnue par le patient dans une distribution localisée de la paroi abdominale.

Il est utile de rappeler que l’irritation du péritoine pariétal pelvien produit habituellement une douleur localisée dans la ligne médiane sus-pubienne, indépendamment de la localisation du processus inflammatoire.

La discussion détaillée précédente de certains des profils de douleur caractéristiques observés dans l’appendicite et de la pathologie qui en est responsable sert à illustrer l’importance diagnostique d’une interprétation précise de la douleur abdominale basée sur l’anatomie et la pathologie.