Discussion

Le rétinaculum péronier supérieur naît du périoste le long de la marge latérale du péroné distal et de la rainure fibulaire. Ses sites d’insertion varient ; l’insertion la plus courante est l’aponévrose du tendon d’Achille et le calcanéum latéral (figure 1). À son origine, le rétinaculum péronier supérieur est en continuité avec le rétinaculum extenseur supérieur et les fibres apicales du rétinaculum fléchisseur à son insertion. Le rétinaculum péronier supérieur forme le bord latéral du tunnel péronier dans lequel les tendons péroniers passent derrière le péroné distal. On observe parfois une petite crête fibreuse partant du péroné distal près de l’origine du rétinaculum péronier supérieur. Cette crête fibreuse, si elle est présente, augmente la profondeur de la rainure fibulaire.

La blessure traumatique du rétinaculum péronier supérieur est produite par une dorsiflexion soudaine . Une contraction simultanée énergique des muscles péroniers soulève l’attache périostée du rétinaculum péronier supérieur de la fibula. Les blessures par inversion et l’instabilité de la cheville peuvent également produire une tension, une laxité et une atténuation croissantes du rétinaculum péronier supérieur. Ainsi, des déchirures du ligament collatéral latéral sont fréquemment associées à cette blessure. Le ski, le football, le patinage sur glace, le rugby et la gymnastique sont parmi les nombreux sports dans lesquels des lésions du rétinaculum péronier supérieur ont été décrites. Parmi les autres causes d’anomalies de la rétine péronière supérieure, citons les déformations congénitales du pied, la présence de muscles anormaux dans le sillon fibulaire (péroné quartus et ventre bas du péroné court) et les lésions osseuses étendues telles que les fractures du tibia distal ou du calcanéum.

L’ecchymose, le gonflement, la douleur et la sensibilité le long de la malléole latérale sont les caractéristiques des lésions aiguës de la rétine péronière supérieure. Cliniquement, les blessures rétinaculaires péronières supérieures aiguës peuvent être confondues avec des entorses isolées de la cheville et une instabilité. Après une luxation chronique du tendon péronier, le diagnostic clinique de lésion rétinaculaire péronière supérieure est plus facilement établi, mais là encore, il peut être confondu avec une instabilité latérale chronique de la cheville.

Les radiographies ne révèlent généralement pas le diagnostic de lésion rétinaculaire péronière supérieure. Une petite ossification linéaire le long du bord latéral de la fibula distale est caractéristique de l’avulsion du rétinaculum péronier supérieur et de la dislocation du tendon péronier, mais elle est rarement rencontrée. Des rapports sporadiques de diagnostics par échographie, tomodensitométrie et IRM de luxations du tendon péronier ont été décrits, mais peu d’attention a été portée à l’état du rétinaculum péronier supérieur. L’aspect normal du rétinaculum péronier supérieur à l’IRM a cependant été décrit en détail. La visualisation du rétinaculum péronier supérieur est optimale en IRM axiale (Fig. 2), où il est représenté comme une bande de faible signal partant latéralement du péroné distal dans la région de la rainure fibulaire. Parfois, une petite crête fibreuse, représentée comme une petite structure triangulaire de faible intensité de signal ressemblant à un ménisque, est notée à son origine ou à proximité.

L’immobilisation plâtrée non chirurgicale est préconisée dans le traitement des patients présentant des déchirures rétinaculaires péronières supérieures aiguës, bien que les résultats de cette approche aient été quelque peu décevants . Une intervention chirurgicale est conseillée chez les patients souffrant de luxations chroniques douloureuses lorsque les tendons glissent dans et hors de la rainure fibulaire. Un traitement conservateur est toutefois préférable si les tendons luxés restent stables à l’extérieur de la rainure sans mouvement. Le traitement chirurgical des lésions symptomatiques aiguës ou récurrentes du rétinaculum péronier supérieur et de la luxation du tendon péronier comprend la réorientation des tendons, la reconstruction du rétinaculum péronier supérieur et la réalisation d’interventions osseuses telles que l’ostéotomie du péroné et l’approfondissement de la rainure du péroné. La fibuloplastie, l’approfondissement de la rainure et le rattachement du rétinaculum par des trous de forage sont généralement effectués. Dans le cas des blessures de type III, en plus de la réparation rétinaculaire, l’os avulsé est soit retiré, soit réduit anatomiquement pour fournir une surface cartilagineuse lisse.

Eckert et al. ont été les premiers à développer une classification chirurgicale des blessures du tendon péronier supérieur sur la base d’une exploration de 73 cas. Cette classification a ensuite été modifiée par Oden sur la base de son expérience dans le traitement de patients souffrant de blessures de ski. Oden décrit quatre types de lésions rétinaculaires péronières supérieures. Dans une blessure de type I, le rétinaculum péronier supérieur et le périoste sont arrachés de la fibula distale, formant une poche latérale à la fibula dans laquelle les tendons péroniers peuvent se disloquer. Dans les lésions de type II, le rétinaculum péronier supérieur est arraché de son attache au péroné. Dans les lésions de type III, un petit fragment osseux se détache du péroné distal avec le rétinaculum péronier supérieur. Dans les blessures de type IV, le rétinaculum est arraché de son attache postérieure au calcanéum.

La blessure de type I, la plus commune dans les deux séries, a été notée dans sept (78%) de nos neuf cas. Ce type de lésion a été facilement détecté sur l’IRM axiale sous la forme d’une poche, bordée par le périoste à faible signal et le rétinaculum péronier supérieur (figures 4, 5 et 9). La poche a été retrouvée latéralement au péroné distal au niveau de la gouttière fibulaire. Les tendons péroniers étaient disloqués ou subluxés dans la poche dans cinq de ces sept cas. Dans les deux autres cas, la poche était effondrée et le périoste et le rétinaculum péronier supérieur étaient représentés comme une ligne de bas signal trouvée contre la corticale latérale du péroné distal (Fig. 6). Il est intéressant de noter que dans ces deux cas, les tendons péroniers ont été retrouvés dans leur position normale dans la rainure fibulaire malgré une histoire de dislocation chronique des tendons péroniers.

La lésion rétinaculaire péronière supérieure de type III, caractérisée par une petite fracture avulsion au niveau de l’attache fibulaire du rétinaculum péronier supérieur, n’a été notée que dans un seul cas (11%) de nos cas (Fig. 8A, 8B). Bien que le fragment avulsé n’ait pas été visualisé, le défaut osseux latéral et l’œdème médullaire de la fibula distale au niveau du sillon fibulaire ont permis de diagnostiquer cette catégorie. Ce patient, comme les deux décrits précédemment, avait également des tendons péroniers cliniquement disloquables, mais à l’IRM, les tendons étaient en position normale.

La chirurgie a confirmé les résultats de l’IRM chez huit de nos neuf patients (huit résultats vrais positifs). Parmi ceux-ci, sept patients présentaient une lésion rétinaculaire de type I et un patient présentait une lésion de type III. L’interprétation de l’IRM était faussement positive chez un patient rencontré au début de notre étude (Fig. 7). Une lésion de type II du rétinaculum péronier supérieur (déchirure du rétinaculum à son insertion fibulaire) a été diagnostiquée sur la base de l’aspect indistinct et épaissi du rétinaculum à son insertion sur le péroné. Lors de l’opération, le rétinaculum était intact, bien que légèrement œdémateux. Nous avons appris, depuis, que fréquemment le contour du rétinaculum péronier supérieur, particulièrement à son origine sur le péroné, peut être un peu épaissi et mal différencié des tissus sous-cutanés adjacents.

Un certain nombre d’anomalies des tissus mous et osseux ont été notées chez nos patients présentant des lésions du rétinaculum péronier supérieur. Les dislocations (56 %) et les déchirures (56 %) du tendon péronier étaient des observations courantes (figures 4, 5 et 9). Des signes cliniques de luxation chronique du tendon péronier étaient cependant présents dans trois des quatre cas où les tendons péroniers étaient en position normale à l’IRM. L’examen dynamique des tendons péroniers par IRM peut avoir été particulièrement instructif dans ces cas. En outre, nos résultats donnent du crédit à l’hypothèse selon laquelle la dislocation du tendon péronier est prédisposée à la déchirure, car quatre de nos cinq cas présentant des signes IRM de déchirure du tendon péronier présentaient des signes concomitants de dislocation du tendon péronier. Il n’est pas surprenant qu’en raison de sa proximité avec la surface dure du péroné, le tendon du peroneus brevis ait été plus souvent déchiré que le tendon du peroneus longus.

Un pourcentage élevé de patients (78%) présentait des lésions du ligament collatéral latéral, ce qui était prévisible car les lésions rétinaculaires péronières supérieures sont souvent associées à des blessures en inversion de la cheville. Les sillons fibulaires convexes, plats et irréguliers prédisposent à la dislocation et aux déchirures du tendon péronier. En effet, 67% de nos cas présentaient de tels changements morphologiques.

Les limites de notre étude comprenaient la petite population de patients et la nature rétrospective de l’étude. De plus, notre population ne comprenait que des blessures rétinaculaires de type I et III prouvées chirurgicalement. La capacité de l’IRM à détecter d’autres catégories de déchirures reste donc à déterminer. Une autre limite de l’étude était l’absence d’imagerie dynamique ou cinématique de routine des tendons péroniers. Indépendamment des limites de notre étude, nous pensons qu’elle indique que l’IRM peut fournir des informations utiles au radiologue et au clinicien dans l’évaluation des lésions rétinaculaires péronières supérieures. Étant donné que les lésions rétinaculaires péronières supérieures, en particulier au stade aigu, peuvent être confondues avec d’autres causes de douleur et d’instabilité de la cheville latérale, le diagnostic précoce par IRM de cette affection peut prévenir le développement de complications telles que l’instabilité et la déchirure douloureuse du tendon péronier. De plus, la détection par IRM des anomalies osseuses et des tissus mous, concomitantes aux blessures rétinaculaires péronières supérieures, peut jouer un rôle crucial dans le résultat chirurgical de la réparation rétinaculaire. Par exemple, réparer le rétinaculum sans s’occuper des tendons péroniers déchirés ou de la présence d’un muscle péronier anormal peut donner lieu à des résultats post-chirurgicaux sous-optimaux. De même, la correction d’une rainure fibulaire morphologiquement anormale, facilement détectée par l’IRM, peut être cruciale pour la réussite de l’opération.

En conclusion, l’IRM est une modalité utile pour détecter et classer les blessures rétinaculaires péronières supérieures. Les blessures rétinaculaires sont souvent associées à des luxations ou des déchirures du tendon péronier et à une anomalie du ligament collatéral latéral. Inversement, des lésions rétinaculaires péronières supérieures peuvent être présentes face à des tendons péroniers normalement positionnés. L’examen du tunnel péronier pour la présence d’anomalies concomitantes ou prédisposantes, telles que le muscle péronier quartus et un sillon fibulaire convexe, plat ou irrégulier, doit également être effectué chaque fois que des blessures rétinaculaires péronières supérieures sont détectées.