CONTEXTE

L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome complexe et de nombreuses définitions de ce syndrome ont été présentées. Ces dernières années, la plupart des définitions ont mis l’accent sur la nécessité de la présence à la fois de symptômes d’HF et de signes physiques de rétention liquidienne .

L’utilisation des concentrations plasmatiques de peptides natriurétiques tels que le peptide natriurétique de type B (BNP) et le peptide natriurétique de type N-terminal pro-B (NT-proBNP) comme aide au diagnostic et à la stadification de l’HF, à la prise de décisions d’hospitalisation/de sortie et à l’identification des patients à risque d’événements cliniques est fondée sur des preuves.

Le choix du seuil détermine la performance clinique de tout test biochimique. Souvent, la limite supérieure de l’intervalle de référence est utilisée pour distinguer le sain du malade. En outre, tous les résultats des tests doivent être interprétés dans le contexte clinique spécifique.

L’intervalle de référence du NT-proBNP varie en fonction de la nature de la population témoin. Les valeurs de NT-proBNP sont liées, par exemple, à l’âge et à l’indice de masse corporelle (IMC). Il convient de noter que seules quelques données sont disponibles sur des sujets sains chez lesquels un dysfonctionnement cardiaque a été exclu par échocardiographie.

Le choix du seuil de NT-proBNP dépend de l’utilisation prévue du test. Dans plusieurs essais portant sur des patients présentant des symptômes aigus, le seuil optimal de NT-proBNP pour le diagnostic de l’HF aiguë s’est avéré être considérablement plus élevé que les seuils optimaux observés dans les études portant sur des populations ambulatoires. En outre, les seuils diffèrent selon qu’il s’agit d’un diagnostic positif ou négatif.

La population vieillit. Cela signifie que la prévalence de l’insuffisance cardiaque va augmenter comme la prévalence de la maladie augmente avec l’âge. Il est donc pertinent de décider d’utiliser ou non des intervalles de référence dépendant de l’âge pour les paramètres de biochimie clinique.

GUIDELINES

Des directives officielles sont disponibles pour l’utilisation des peptides natriurétiques. Par exemple, les lignes directrices de l’ESC pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique 2008 et le NACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007 .

Les lignes directrices de l’ESC donnent des valeurs seuils spécifiques dans les recommandations.

FIG. 1 : Schéma pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (HF) à l’aide du NT-proBNP chez les patients non traités présentant des symptômes évocateurs d’HF (extrait des lignes directrices de l’ESC)

Les lignes directrices du NACB ne mentionnent pas de seuils spécifiques dans les recommandations. Cependant, dans le texte, elles citent diverses études et leurs résultats. En outre, un tableau montrant la performance clinique (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives et précision) est présenté.

TABLE I : Valeurs prédictives à des seuils spécifiques (Extrait des directives du NACB)

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Cut-off, pg/mL	300	450	600	900	1000
Valeur prédictive positive prédictive positive	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Valeur prédictive négative	99 %	99 %	97 %	94 %	91 %

Lorsque l’on compare les caractéristiques de performance du NACB aux valeurs utilisées dans les recommandations de l’ESC, on peut voir qu’à 400 pg/mL la valeur prédictive négative est de 99 % ; donc à ce seuil, il est très peu probable que le test fasse une erreur de classification d’une personne malade.

Il montre également qu’à des valeurs inférieures à 1000 pg/mL, les valeurs prédictives positives ne sont pas assez élevées pour conclure à un diagnostic final sur la base des résultats du NT-proBNP.

CUT-OFFS AJUSTÉS POUR L’ÂGE

Lorsque le NT-proBNP est utilisé comme outil clinique pour le diagnostic de l’HF décompensée aiguë, des seuils ajustés pour l’âge sont souvent appliqués et cela a été démontré dans plusieurs études comme étant approprié. L’étude PRIDE est une référence fréquemment citée.

L’utilisation de seuils ajustés à l’âge peut être discutée. Certains peuvent supposer qu’avec l’âge, il est acceptable qu’un certain degré de détérioration puisse exister et que ce n’est que lorsqu’il devient extrême que le système de santé juge le traitement approprié. D’autres trouvent les seuils ajustés à l’âge utiles dans la pratique clinique.

L’âge n’est pas forcément associé de manière indépendante à une augmentation des niveaux de NT-proBNP.

Cependant, un certain nombre d’anomalies, plus fréquemment observées chez les patients âgés, semblent être significativement associées au risque d’augmentation des niveaux de NT-proBNP.

Nous sommes de plus en plus conscients de la diaphonie inter-organes et donc l’estimation totale de l’état biologique d’un patient individuel, les troubles qui l’accompagnent et la classification selon l’année de naissance sont importants pour le diagnostic et l’interprétation des résultats de laboratoire.

Ce qui appelle à l’utilisation de seuils liés à l’âge, c’est qu’en plus des variables cardiovasculaires qui influencent les concentrations de peptides natriurétiques, la vieillesse (et le dysfonctionnement rénal) peut également conduire à des valeurs plus élevées en l’absence d’insuffisance cardiaque.

Des exemples de seuils liés à l’âge ont été donnés par Januzzi et al (2006) . Ils ont constaté que pour exclure une insuffisance cardiaque aiguë, un seul seuil indépendant de l’âge (300 pg/mL) était supérieur. Cependant, pour l’admission, ils ont trouvé qu’il était optimal d’utiliser des seuils stratifiés par âge. Les seuils sont présentés dans le tableau II.
TABLE II : Seuils stratifiés par âge pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë

Age	Cut-off	Sensibilité, %
		97
50-75 ans		90
> 75 ans		85

Certains trouvent que les directives de l’étude PRIDE ne devraient être appliquées que jusqu’à ce que la présence ou l’absence de comorbidités chez le patient soit diagnostiquée .

Bernstein et al (2011) ont réévalué la fourchette de référence pour l’interprétation d’une élévation du NT-proBNP en partant du principe que l’interprétation basée sur les résultats de l’étude PRIDE ne dépend pas uniquement de l’âge et qu’elle ne tient pas suffisamment compte des morbidités concomitantes, qui peuvent augmenter les taux de NT-proBNP indépendamment de l’insuffisance cardiaque.

Bernstein et al ont trouvé ce qui suit en ce qui concerne le NT-proBNP et l’âge :

• Forte augmentation du NT-proBNP pour les personnes > 50 ans
• Augmentation du NT-proBNP à 7 % par décennie pour les personnes > 50 ans
• Décroissance du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à 4 % par décennie pour les personnes > 50 ans
• La pente d’augmentation du NT-.proBNP avec l’âge est liée à la proportion de patients ayant un DFGe
• L’augmentation du NT-proBNP peut être retardée ou accélérée en fonction des comorbidités de la maladie

La conclusion finale de Bernstein et al est que les niveaux de NT-proBNP ne peuvent être évalués avec précision qu’après l’élimination des principales comorbidités confondantes qui augmentent le NT-proBNP.

Ils suggèrent que les cliniciens peuvent appliquer les critères PRIDE dans un premier temps, mais devraient envisager d’adopter une autre approche. Bernstein et al ont établi une nouvelle fourchette après avoir déterminé l’absence de comorbidités.

Ils ont constaté que pour les personnes normales âgées de plus de 50 ans et sans comorbidités, la limite supérieure de la fourchette de référence est de ~1000 pg/mL.

« STANDARDIZATION » DES DOSES DE NT-proBNP

Tous les dosages commerciaux de NT-proBNP sont soit produits sous licence d’une société spécifique, soit par cette société elle-même.

Pour obtenir une licence de cette société, la nouvelle méthode de NT-proBNP doit être en corrélation très stricte avec la méthode de la société.

Donc, même s’il n’y a pas de normalisation internationale officielle du NT-proBNP, il existe une certaine « harmonisation »‘ de tous les tests de diagnostic du NT-proBNP commercialisés.

Cela signifie également que les résultats de tous les tests NT-proBNP peuvent être utilisés de manière interchangeable. Par conséquent, quel que soit le dosage du NT-proBNP que vous utilisez, vous pouvez utiliser les données de seuil de n’importe quelle étude qui vous semble comparable à votre propre contexte.