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« Croire quelque chose, c’est croire que c’est vrai ; par conséquent, une personne raisonnable croit que chacune de ses croyances est vraie ; pourtant, l’expérience lui a appris à s’attendre à ce que certaines de ces croyances, il ne sait pas lesquelles, se révèlent fausses. Une personne raisonnable croit, en somme, que chacune de ses croyances est vraie et que certaines d’entre elles sont fausses »- W.V. Quine

Ce billet est le début d’une série en trois parties dans laquelle je vais tenter d’aborder un sujet « vaste et complexe, bien que parfois nous ne le traitions pas ainsi ». Qu’est-ce qui vous vient à l’esprit lorsque vous pensez à un patient présentant des schémas de mouvement médiocres ? Le contrôle moteur. Et la faiblesse ? Le contrôle moteur. L’appréhension du mouvement ? Le contrôle moteur. Mouvement aberrant ? Le contrôle moteur. Un exercice qui fait suite à la reconnaissance de l’un de ces problèmes. Exercice de contrôle moteur.

Le contrôle moteur présente de nombreuses similitudes avec la science de la douleur. Ce sont des sujets vastes et larges qui sont souvent appliqués aveuglément avec une mauvaise compréhension de ses principes. Ce manque de compréhension des causes spécifiques d’un mauvais contrôle moteur et des mécanismes pour l’améliorer peut conduire à de mauvais résultats. Dans le domaine de la science de la douleur, cela se traduit par la différence entre aigu et chronique, peur et anxiété, nocebo et placebo, nociceptif et neuropathique, etc. Une mauvaise identification de la cause profonde ou des facteurs contribuant à la perception actuelle de la douleur peut conduire à des traitements inappropriés. Il en va de même pour le contrôle moteur. Je vais décomposer les articles du numéro de juin 2019 de JOSPT au cours des deux prochains billets. Ce numéro se compose principalement de commentaires cliniques examinant le contrôle moteur en ce qui concerne la lombalgie. Je vous encourage vivement à explorer les articles pour une compréhension plus approfondie de ce sujet vaste et puissant.

Qu’est-ce que le contrôle moteur

Première chose, comment définir le contrôle moteur ? La définition la plus simple est la façon dont le système nerveux – processus moteurs, sensoriels et centraux – contrôle la posture et le mouvement pour effectuer des tâches motrices. Les exercices de contrôle moteur visent alors à modifier la façon dont une personne contrôle son corps, souvent en ce qui concerne la charge de la colonne vertébrale et de la structure adjacente. Il est clair que l’entraînement du contrôle moteur se produit dans de nombreux aspects de la vie en dehors de la clinique.

Apprendre à jouer de la guitare, à taper dans un ballon de football, à dessiner quelque chose de plus impressionnant qu’une figure en bâton et à conduire une transmission manuelle nécessitent tous un apprentissage et un contrôle moteur. Lorsque nous examinons nos patients, nous considérons souvent le contrôle moteur dans les contextes de modification des charges, car la stimulation mécanique continue des tissus peut potentiellement activer les nocicepteurs et initier ou prolonger les réponses inflammatoires et la douleur. De plus, lorsqu’il s’agit de déterminer le  » diagnostic  » d’un patient et une approche pour l’examen et le traitement, il est important d’évaluer plusieurs dimensions biologiques, psychologiques et sociales. Par exemple, la provocation et le soulagement de la douleur, l’atrophie et la faiblesse musculaires, les troubles proprioceptifs, les croyances en la douleur et la peur de la douleur et/ou d’une nouvelle blessure, la dépression, le catastrophisme, l’efficacité personnelle et les problèmes sociaux. La question est de savoir comment tous ces éléments sont liés au contrôle moteur. Commençons par une catégorisation générale et la construction d’un cadre pour l’évaluation.

En général, le contrôle moteur du tronc comprend la modulation de la rigidité intrinsèque par l’activité musculaire tonique, le contrôle anticipé et le contrôle par rétroaction. Une méthode d’approche du contrôle moteur consiste à déterminer si un patient fait preuve d’un contrôle  » lâche  » ou  » serré « . Une personne présentant un contrôle serré aura une activation accrue des muscles du tronc, tant au repos que pendant l’activité. Cela permet un meilleur contrôle de la colonne vertébrale – en particulier une protection contre les mouvements  » excessifs  » – mais au prix de charges plus importantes sur les muscles et la colonne vertébrale. À l’inverse, le contrôle relâché fait référence à une activation musculaire plus faible. Le fait d’éviter les forces musculaires élevées et les charges de compression entraîne un contrôle réduit des mouvements et la possibilité d’appliquer des contraintes de traction élevées aux tissus. Lorsque l’on considère le contrôle « lâche » par rapport au contrôle « serré » comme un cadre général pour évaluer le contrôle moteur d’un patient, le défi consiste à déterminer la cause fondamentale. Les effets excitateurs et inhibiteurs sur l’activité musculaire peuvent résulter de blessures et de la nociception, ainsi que de l’anticipation ou de la peur de la douleur. Fondamentalement, nous avons une énigme de  » la poule ou de l’œuf « .

Nous pouvons largement décomposer les tâches de contrôle moteur en trois classes :

• Contrôle du tronc dans une posture et un mouvement à l’état stable
• Contrôle de la posture et du mouvement du tronc lorsqu’il est mis au défi par des perturbations prévisibles (contrôle anticipatif/forward)
• Contrôle de la posture et du mouvement du tronc lorsqu’il est mis au défi par des perturbations imprévisibles (contrôle réactif/feedback)

Malheureusement, il existe des incohérences parmi les patients en ce qui concerne ces trois classes de mouvements. En dehors de la préférence pour un contrôle  » serré  » ou  » relâché « , nous observons des différences entre les patients dans l’ordre de recrutement des muscles et la vitesse du mouvement. En général, les mouvements du tronc sont effectués plus lentement chez les patients souffrant de lombalgie que chez les autres. De plus, les patients souffrant de lombalgie font souvent preuve d’une faible précision dans le contrôle de la posture du tronc, des mouvements du tronc et de la production de force par les muscles du tronc. Cependant, alors qu’il existe des preuves en faveur d’un couplage plus fort des mouvements du bassin et du thorax et d’une réduction de la variabilité des mouvements du tronc, de nombreuses études montrent exactement le contraire. Une variabilité individuelle élevée peut être le reflet d’un mauvais contrôle ou d’un mouvement intentionnel spécifique aux besoins de l’individu, comme la peur de la charge. De plus, il peut être bénéfique de partager la charge entre les structures ou de fournir une exposition à de nouvelles options de mouvement pour faciliter l’apprentissage et l’adaptation. Êtes-vous en train de voir la complexité du contrôle moteur et le besoin d’individualité dans l’évaluation et le traitement ?

Les différentes réponses à la douleur

En parlant de complexité, superposons cet autre sujet large et complexe, la science de la douleur. Il y a deux questions principales à considérer, la perception actuelle de la douleur et la peur et l’anxiété liées à la douleur. Les blessures et la nociception peuvent interférer avec le contrôle moteur, car elles peuvent modifier l’excitabilité des voies motrices à différents niveaux du système nerveux. Les choses sont encore plus grises lorsqu’on y ajoute la peur. Si l’on compare les patients souffrant de lombalgie et ceux qui n’en souffrent pas, les troubles du contrôle moteur peuvent être plus prononcés chez les patients qui ont davantage peur de la douleur. Essentiellement, le changement est une conséquence de la motivation du système à s’adapter dans le cadre d’une stratégie délibérée visant à protéger la région du corps contre de nouvelles douleurs et blessures. Surprise, surprise, les patients sont motivés pour éviter la douleur.

Ce n’est pas un feu vert pour commencer à utiliser l’expression  » no pain, no gain « . Cela signifie simplement que, voir un trouble du contrôle moteur est souvent plus qu’une stricte faiblesse ; évitez la tentation de courir immédiatement vers la bande de palourdes lorsque vous voyez un effondrement du genou médial pendant les squats. Allons un peu plus loin. Que se passe-t-il lorsque la douleur est persistante ? Rien de bon. Les changements structurels – perte de rigidité segmentaire, atrophie musculaire et modifications du tissu conjonctif – vont modifier la relation entre les commandes motrices et la sortie motrice et peuvent interférer avec le contrôle moteur en conséquence.

Que se passe-t-il maintenant lorsque la douleur disparaît ? Le schéma de mouvement s’améliore-t-il comme par magie ? À moins que vous ne traitiez que des adolescents en bonne santé souffrant d’entorses aiguës de la cheville de grade 1, souvent non. L’évitement complet du mouvement ou les schémas de mouvement compensatoires répétés pendant la douleur peuvent devenir des réponses apprises et conduire à d’autres adaptations du contrôle moteur. Ces mêmes réponses anticipées peuvent se produire malgré l’absence de toute nociception.

Lorsque l’on considère la douleur et son impact sur le contrôle moteur, il est utile de développer une construction clinique composée de trois catégories :

• Douleur et nociception (par ex. régulation de la modulation nociceptive descendante)
• Fonction sensorimotrice (par exemple, production de sorties motrices, encodage des entrées sensorielles)
• Cognitions et émotions (par exemple, encodage des croyances et des pensées)

En ce qui concerne le traitement de la douleur et de la nociception, notre système nerveux possède une plasticité et il peut être sensibilisé à des stimuli futurs. Pourquoi est-ce un problème, demandez-vous ? Eh bien, une sensibilité accrue à la douleur, ou un seuil abaissé pour la stimuler, peut conduire à l’évitement de plus de mouvements, car des stimuli auparavant inoffensifs peuvent désormais être perçus comme dangereux. Les patients démontrent des schémas d’activation altérés sur les muscles du tronc en prévision d’un stimulus nocif, même s’il n’y a pas de menace de dommage réel aux tissus.

Cela ne signifie pas que notre cerveau est idiot et qu’il a besoin d’une séance de méditation pour se calmer. Il y a une raison pour laquelle nous avons une biomécanique altérée et une sensibilité accrue à la douleur. Après une blessure aiguë à un tissu, nous voulons éviter de charger et de stresser le tissu pour permettre la guérison. La sensibilité accrue sert de rappel. Imaginez que votre cerveau place un panneau géant « Ne pas toucher » sur la zone blessée. En outre, les modifications de l’activation musculaire servent à renforcer la protection. Le problème est lorsque les altérations persistent au-delà de la guérison normale des tissus.

La charge sous-optimale chronique des tissus rachidiens, l’évitement de certains comportements et le retrait de l’activité peuvent entraîner une cascade de problèmes de santé, sociaux et personnels. Lorsque la douleur persiste, on observe un déplacement de l’activité vers les zones émotionnelles du cerveau. Il en résulte une influence accrue des réseaux neuronaux qui encodent le caractère désagréable et une influence moindre des réseaux neuronaux qui encodent l’intensité et les caractéristiques sensorielles. En fait, la douleur chronique se caractérise par une prédominance des dimensions émotionnelles de la douleur – son « caractère désagréable » – sur les dimensions sensorielles discriminantes de la douleur. Qu’est-ce que c’est ? Vous voulez des détails plus précis ? Je suis heureux d’obliger.

Ces changements entraînent une réduction de l’intégrité de la matière blanche, ce qui crée une réduction de l’utilisation des signaux proprioceptifs. Cela peut nuire à la précision de l’interprétation des entrées sensorielles. En outre, une réorganisation du réseau sensorimoteur de l’état de repos peut se produire et modifier l’utilité des signaux sensoriels provenant du dos. Plus simplement, la douleur chronique fait qu’une personne est incapable de se fier aux sensations qu’elle ressent. De plus, notre capacité à activer consciemment les muscles change, même sans crainte de mouvement. Il existe des preuves d’une réactivité accrue des entrées corticomotrices à la stratégie d’accolade – utilisant des muscles superficiels tels que le rectus abdominus – et d’une diminution des entrées vers les muscles impliqués dans le réglage fin subtil du contrôle de la colonne vertébrale – des muscles profonds tels que le transverse abdominus – ce qui peut limiter la capacité à charger la colonne vertébrale de manière optimale.

Traduction à la clinique

Maintenant que nous avons un contexte décent sur les problèmes de contrôle moteur et la nécessité de les traiter, quelle est la meilleure approche ?

Attendez-le….

Attendez-le…..

Nous ne savons pas. Bien que cela puisse surprendre, il n’y a pas de réponse unique et tranchée et, de plus, il existe plusieurs écoles de pensée. Nous les aborderons dans le prochain post.

Pour conclure, regardons brièvement la situation dans son ensemble. Il a été démontré que l’entraînement qui cible l’apprentissage des habiletés motrices normalise l’emplacement des réseaux du cortex moteur primaire qui sont impliqués dans l’activation des muscles spécifiques du tronc, alors que les exercices généraux comme la marche ne le font pas.De plus, l’entraînement d’extinction peut être un outil puissant, en particulier pour la douleur chronique et les problèmes de contrôle moteur. Il se concentre sur l’élimination des comportements liés à la douleur et l’augmentation des comportements sains.Plongeant un peu plus profondément, une image corporelle perturbée chez les patients souffrant de lombalgie chronique dans la zone de la douleur habituelle suggère la nécessité d’options de traitement qui se concentrent sur le rétablissement de l’image corporelle normale de cette perception corporelle de force. Tout ceci pointe vers l’idée générale qu’un certain niveau de spécificité est préférable à un exercice générique. La question reste, comment spécifique ?

Mon défi à chacun d’entre vous, est de plonger un peu plus profondément dans vos évaluations du « contrôle moteur ». De plus, une fois que vous avez une image plus claire du pourquoi derrière les déficiences et les comportements des schémas de mouvement du patient, développez des interventions adaptées à cet individu. Tout comme  » exercice  » et  » thérapie manuelle  » sont des termes généraux qui, à eux seuls, ne fournissent pas les détails nécessaires pour concevoir une stratégie de traitement,  » contrôle moteur  » est un terme général pour étiqueter les déficiences et les interventions d’exercice.

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