J’ai récemment eu une grande conversation avec le pionnier de la tomodensitométrie (TDM) cardiaque Arthur Agatston, M.D., qui est l’homonyme de l’évaluation du risque de crise cardiaque par le score calcique d’Agatston. L’un des grands sujets abordés lors de la réunion annuelle 2019 de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) en juillet était la mise à jour récente des directives de l’American Heart Association (AHA) en matière de gestion du cholestérol. Ces directives encouragent désormais l’utilisation d’examens de tomodensitométrie de l’artère coronaire (CAC) pour mieux déterminer le risque d’un patient de subir un événement coronaire et s’il doit prendre des statines.

Les membres de la SCCT connaissent intimement l’utilisation des examens de scoring calcique à faible dose et préconisent depuis longtemps l’utilisation de ce type d’examen d’imagerie comme évaluation du risque en première ligne. Cependant, comme les examens CAC ne figurent pas parmi les tests de diagnostic primaire dans les lignes directrices, les membres pensaient que l’utilisation de ce test ne serait pas généralisée. Cela a toutefois changé dans les nouvelles directives, dévoilées lors de la réunion 2018 de l’AHA en novembre dernier et publiées en janvier de cette année. Le résultat est que le scoring du calcium CT utilisant le système de scoring d’Agatston a été discuté dans des dizaines de sessions SCCT cette année, car les imageurs s’attendent maintenant à voir une utilisation beaucoup plus large de ces examens dans un avenir proche.

Il n’y avait pas de pénurie de cardiologues leaders d’opinion clés au SCCT qui pouvaient parler de la valeur des examens CAC, mais je voulais trouver quelqu’un à interviewer dans une vidéo qui serait universellement reconnu comme un expert clé et qui pourrait offrir un contexte sur la raison pour laquelle il a fallu plus de 20 ans pour que l’examen soit finalement ajouté aux lignes directrices de l’AHA. C’est alors que j’ai croisé le Dr Agatston dans le hall entre les sessions et que je lui ai demandé s’il avait quelques minutes pour une interview.

Ses yeux se sont illuminés et il a dit qu’il aimerait partager son histoire sur la façon dont lui et ses collègues ont eu l’idée du système de notation du calcium. Agatston a expliqué l’histoire de la tomographie dans les années 1980 qui l’a conduit à s’éloigner du métier d’échocardiographe pour devenir un expert de la tomographie cardiaque précoce.

Il a été fortement influencé par l’étude cardiaque de Framingham et les données qu’elle a produites pour permettre l’identification des facteurs de risque cardiaque à partir des années 1960. Dans les années 1980, l’étude de Framingham a mis en évidence des facteurs de risque associés au cholestérol. « Les personnes ayant un taux de cholestérol élevé qui ont eu une crise cardiaque et celles qui n’en ont pas eu avaient en réalité les mêmes niveaux de cholestérol, de sorte que cela ne différenciait pas vraiment leurs risques », a déclaré Agatston. « À cette époque, nous disposions également des premières statines, et nous avions vraiment la possibilité de faire baisser le taux de cholestérol LDL. Mais la question était de savoir chez qui le faire baisser. Si vous donniez des statines à tout le monde, vous traiteriez beaucoup de gens inutilement, mais si vous ne les donniez qu’aux personnes ayant le plus fort taux de cholestérol, vous passeriez à côté de la majorité des personnes qui ont des crises cardiaques. »

En 1988, son hôpital, le Mount Sinai Medical Center de Miami Beach, a acheté un scanner ultrarapide. Il avait la résolution temporelle la plus rapide de tous les tomodensitomètres construits à l’époque, prenant des images du cœur en une fraction de seconde et étant capable de geler les mouvements cardiaques. Les systèmes de tomodensitométrie conventionnels plus lents des années 1980 ne pouvaient pas imager le cœur sans flou de mouvement.

« Pour la première fois, nous pouvions geler le mouvement du cœur et voir les détails. Comme le chef de la cardiologie du Mount Sinai de l’époque utilisait encore la fluoroscopie pour examiner les artères coronaires, je connaissais la littérature sur le calcium coronaire. Avec cette nouvelle technologie, il a dit que si nous pouvions voir le calcium, et que nous savions qu’il commence des années avant qu’une personne ne fasse une crise cardiaque, alors nous pourrions identifier la plaque des années avant un événement et nous saurions qui traiter agressivement avec des statines et un régime », a déclaré Agatston. « Nous avons donc pris quelques médecins et avons eu l’idée de les faire passer au scanner, nous avons élaboré un protocole et les images étaient sensationnelles. Il était clair que l’on pouvait quantifier le calcium et le voir facilement. »

Ils ont commencé une étude où ils ont scanné en série des patients avec une maladie coronarienne connue et d’autres sans, et il est rapidement devenu clair que le calcium était présent chez tous les patients avec une maladie connue ou des crises cardiaques antérieures. « Il y avait une énorme différence », a déclaré Agatston.

Les chercheurs sont arrivés à un nouveau système de notation basé sur le comptage de la quantité de calcium présente pour stratifier le risque des patients. Ils ont fait part de leur expérience et de l’utilisation de ce nouveau score de risque en 1990 dans le Journal of the American College of Cardiology.

« Lorsque les gens ont parlé du score, ils ont commencé à l’appeler le score Agatston parce que j’étais nommé comme premier auteur sur notre premier article, et le nom a résisté à l’épreuve du temps », a-t-il expliqué. « Pour certaines personnes, cela aurait pu sembler une hypothèse folle, mais pas pour moi. Nous savions que le calcium coronaire était en corrélation avec la quantité totale de plaque, donc nous savions que cela pourrait aider à prédire la maladie coronaire. »

Agatston a déclaré qu’il est déçu qu’il ait fallu près de 30 ans pour que le score fasse partie des lignes directrices. « Je pense franchement qu’il aurait dû être inclus dans les directives dès le début, mais nous sommes très heureux qu’ils s’y mettent. La charge de la plaque reflétée par le score calcique est le meilleur indicateur du risque cardiaque. Les rapports de risque sont de 10 à 1, selon le niveau de calcium du patient. Aucun autre facteur de risque ne s’en approche. Je pense que le niveau de preuve nécessaire pour être ajouté aux directives a atteint une masse critique il y a longtemps. »

Cependant, il a dit qu’un problème avec le score CAC au début était qu’il y avait très peu d’accès aux scanners CT ultra-rapides qu’ils ont utilisés dans leur étude. Il a dit que le scanner était environ deux fois plus cher qu’un système de CT traditionnel à l’époque, et qu’il n’était vraiment nécessaire que pour l’imagerie cardiaque. La plupart des hôpitaux de l’époque n’étaient pas disposés à faire un investissement aussi important pour un examen qui n’était pas couvert par les assurances. Selon lui, il a fallu attendre la prolifération des tomodensitomètres multi-coupes et l’augmentation générale de la vitesse temporelle de tous les systèmes pour que le scoring calcique soit facilement disponible dans tous les hôpitaux, juste au cours de la dernière décennie.

Aujourd’hui, de nombreux hôpitaux proposent des scintigraphies calciques à faible coût – entre 50 et 150 $ – pour dépister les patients et faire entrer les patients à haut risque dans le réseau de soins cardiaques de cet hôpital.

Agatston a déclaré que la stratégie de surveillance du CAC est de commencer à scanner les hommes après 40 ans et les femmes après 50 ans, ou plus tôt s’il y a de forts antécédents familiaux de maladie coronarienne. Les scanners montreront tout développement de la plaque. S’il n’y en a pas, M. Agatston a déclaré que c’est ce qu’on appelle « la puissance zéro », ce qui signifie que le patient n’a aucun risque de crise cardiaque et n’a pas besoin d’être traité avec des statines. Il a ajouté que l’examen peut être répété dans cinq ans pour voir si du calcium se développe.

« Jusqu’à 50 pour cent des personnes sous statines sur la base des directives nationales n’en avaient vraiment pas besoin parce qu’elles avaient un score de calcium de zéro », a déclaré Agatston. « Mais il y avait aussi d’autres personnes qui n’avaient pas un taux de cholestérol très élevé, mais qui avaient beaucoup de plaques et avaient besoin d’une intervention agressive ». Selon lui, les examens de scoring calcique permettent de mieux orienter les personnes qui doivent suivre un traitement par statine et une modification du régime alimentaire. Si vous cherchez des suggestions sur la façon de modifier votre régime alimentaire pour aider à réduire le cholestérol, Agatson peut vous en offrir quelques-unes – il est l’auteur du best-seller « South Beach Diet », qu’il a écrit à la suite de sa plongée profonde dans la recherche sur le cholestérol il y a 30 ans.

Voyez la suite de l’entretien avec Agatston dans la VIDÉO : L’histoire du scoring calcique par scanner.

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