LE THROMBOCYTOSE

Société américaine des spécialistes en médecine aérospatiale

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par leur organisation constitutive

Aperçu : La thrombocytose, également appelée thrombocytémie, est généralement définie comme une numération plaquettaire supérieure à une limite supérieure de la normale définie qui peut varier de 350 000/μl à 600 000/μl, selon le laboratoire ou la référence médicale. Le seuil de normalité le plus courant est<450 000/μl.

Une numération plaquettaire élevée est souvent une découverte fortuite ou inattendue lors d’une formule sanguine complète (CBC) effectuée pour évaluer une condition non liée.10 Pour les personnes qui présentent une thrombocytose sans hémorragie ou thrombose associée, le premier défi est de trouver la cause.

Les causes de la thrombocytose sont séparées en deux catégories : la thrombocytose autonome (primaire) et la thrombocytose réactive (secondaire). La thrombocytose autonome se produit à la suite de troubles myéloprolifératifs, de troubles myélodysplasiques, ou rarement à la suite d’une condition héréditaire.19 La thrombocytose réactive est le plus souvent une réponse physiologique normale à une condition inflammatoire coexistante (par exemple, une infection, une condition inflammatoire chronique). La distinction entre ces deux catégories est importante car la thrombocytose autonome est associée à un risque significativement accru de complications thrombotiques ou hémorragiques alors que la thrombocytose réactive ne l’est pas.12

Les complications médicales les plus importantes de la thrombocytose sont les hémorragies et les événements thrombotiques. La thrombose se produit plus fréquemment dans les vaisseaux artériels, mais elle peut également se produire dans de grandes veines, ce qui peut entraîner une thrombose veineuse profonde, une veine porte ou une embolie pulmonaire.10 L’emplacement le plus courant d’un thrombus artériel est le cerveau.10 Les numérations plaquettaires qui dépassent 1 500 000/μl présentent un risque accru d’hémorragie5. Les thrombocytoses dont le nombre est inférieur à 1 000 000/μl sont plus souvent associées à une thrombose, mais le nombre relatif de plaquettes n’est pas proportionnel au risque de thrombose d’un individu.11

La thrombocytose est fréquemmentprésentée sans les symptômes d’hémorragie et d’événements thrombotiques. Lorsque d’autres symptômes apparaissent, ils peuvent être subtils et non spécifiques. On pense que les thrombus microvasculaires sont la cause de l’érythromélalgie, douleur et chaleur avec érythème ou marbrure de la peau. L’érythromélalgie est généralement présente sur les extrémités mais peut également affecter le visage.11 D’autres symptômes non spécifiques peuvent inclure des maux de tête et des paresthésies.

A. Thrombocytose réactive (secondaire)

La raison la plus fréquente d’une numération plaquettaire élevée est la thrombocytose réactive.12 La thrombocytose réactive est le plus souvent une réponse physiologique normale à un état inflammatoire coexistant ou à une chirurgie. Une thrombocytose réactive à vie peut également être présente chez les patients qui ont subi une splénectomie. Des études récentes ont révélé qu’entre 87 % et 96 % des personnes chez qui on a constaté que le nombre de plaquettes était supérieur à 500 000/μl présentaient une thrombocytose réactive.1, 4, 9

La thrombocytose réactive est généralement une affection autolimitative qui se résorbe avec l’affection incitative. Une thrombose ou une hémorragie survient chez moins de 1 % des patients atteints de thrombocytose réactive.1 La liste des affections pouvant entraîner une thrombocytose réactive est longue. La numération plaquettaire doit se normaliser dans les jours qui suivent la « correction » du problème à l’origine de la thrombocytose. Une élévation plus prolongée de la numération plaquettaire suggère un problème non diagnostiqué, comme une infection persistante. Les conditions courantes comprennent les lésions tissulaires dues à une chirurgie, une infection, une tumeur maligne, une asplénie et des troubles inflammatoires chroniques.11 D’autres conditions associées à la thrombocytose transitoire comprennent une perte de sang aiguë, le « rebond » d’une thrombocytopénie, une carence en fer et même l’exercice.10, 11

La thrombocytose réactive peut être le résultat d’un trouble asubclinique ou d’un cancer occulte. Par conséquent,les patients asymptomatiques souffrant de thrombocytose doivent subir une évaluation physique complète à la recherche d’une malignité ou d’une autre maladie potentiellement traitable.

B. Thrombocytose autonome (primaire)

1) Troubles myéloprolifératifs.

a) La polycythemiavera (PV) provoque une thrombocytose avec une augmentation de la viscosité du sang. La thrombose dans le cerveau ou d’autres organes vitaux est une menace importante pour les patients atteints de PV.13 La PV n’est pas une condition dispensable.

b) Leucémie myéloïde chronique (LMC) – Les leucémies ont de nombreux facteurs de complication médicale importants autres que la thrombocytose qui ont le potentiel deprogression et de diminution de la performance. La LMC n’est pas une condition pouvant faire l’objet d’une dérogation.

c) L’histoire naturelle de la myélofibrose idiopathique chronique est associée à une insuffisance médullaire et à une anémie dépendante des transfusions. La survie médiane pour cette affection est de 5 ans. La thrombocytose associée à la myélofibrose idiopathique chronique n’est pas dispensable.

d) La thrombocytose essentielle (TE) est un diagnostic d’exclusion. Aucun test clinique, cytogénique ou moléculaire spécifique n’est disponible pour le diagnostic.8 La Janus kinase 2 (JAK2), présente dans 95 % des cas de polycythémie vraie, est également présente dans 50 % des cas d’ET.18 L’ET doit être suspectée chez le patient asymptomatique qui présente une numération plaquettaire chroniquement élevée, en particulier si cette numération dépasse 1 000 000/μl. Lescritères permettant de poser ce diagnostic ont récemment été mis à jour par l’Organisation mondiale de la santé et doivent inclure les quatre éléments ci-dessous.18

i. Une numération plaquettaire supérieure ou égale à450 000/μL.

ii. Une biopsie de la moelle osseuse compatible avec l’ET.

iii. L’absence de tout critère de PV, LMC, myélofibrose ou syndromes myélodysplasiques.

iv. Lademonstration d’une mutation de JAK2 ou d’un autre marqueur clonal ; ou en l’absence d’un marqueur clonal, aucune preuve de thrombocytose réactive.

Le plus souvent, l’ET est découvert fortuitement sur des numérations globulaires complètes (NBC), mais plus rarement, il peut être découvert en raison decomplications. Les complications de l’ET peuvent généralement être classées comme thrombotiques, hémorragiques ou évoluant vers l’un des trois autres troubles myéloprolifératifs.10 On s’accorde généralement à dire que les facteurs déterminant un risque accru de complications sont l’âge supérieur à 40 ans, un antécédent de thrombotique ou la présence de facteurs de risque cardiaques. Le risque annuel de complications thrombotiques dans une cohorte de patients non traités/traités a été estimé à 6,6 %/patient-année.3 Dans cette cohorte, l’événement thrombotique le plus fréquent était une thrombose artérielle cérébrale. Le risque annuel de complications thrombotiques et hémorragiques dans une cohorte de patients non traités âgés de 16 à 55 ans était de 2,3 %/patient-année.17 Le risque d’hémorragie ou de progression vers un autre trouble myéloprolifératif est inférieur à celui d’un événement thrombotique.

Le traitement de l’ET est généralement classé dans l’un des deux types de thérapie. L’aspirine est indiquée pour soulager les symptômes de l’érythromélalgie et pour réduire le risque d’événements thrombotiques. Il est très important de souligner que le traitement à l’aspirine chez ces patients n’est pas sans risque. Les patients ET dont le nombre de plaquettes est supérieur à 1 500 000/μl peuvent développer une maladie de von Willebrand acquise. L’aspirine chez ces patients augmente considérablement leur risque de complications hémorragiques. La deuxième catégorie de traitement de l’ET est le traitement cytoréducteur. Cette catégorie comprend les médicaments antinéoplasiques tels que l’agent alkylant busulfan et l’antimétabolite hydroxyurée. Le plus récent médicament cytoréducteur indiqué pour le TE est l’anagrelide. Ces médicaments ne sont pas approuvés pour le vol. En outre, même si l’on ramène le nombre de plaquettes à un niveau normal avec un médicament cytoréducteur, les taux de complications dépassent toujours les normes aéromédicales acceptables (probablement parce que les plaquettes sont encore qualitativement normales).

2) Les troubles myélodysplasiques provoquent différents degrés de cytopénie et de maturation cellulaire anormale. Ces patients présentent donc un risque accru d’anémie, d’infection et de saignement qui sont souvent réfractaires au traitement.

3) La thrombocytose héréditaire est une maladie génétique extrêmement rare et hétérogène qui se présente cliniquement comme l’ET.

C. Thrombocytose non spécifique. Un récent « groupe d’experts » a recommandé qu’une numération plaquettaire de 400 à 450 000 ne nécessite aucune évaluation supplémentaire.18 Toute numération plaquettaire > 450 000 nécessite une évaluation. S’il n’y a pas de signe de thrombocytose « réactive », un test de mutation de la Januskinase 2 (JAK-2) doit être effectué. Une biopsie de la moelle osseuse doit également être effectuée, ce qui inclut la recherche du chromosome Ph+. Communément, si ces tests sont négatifs, que la numération plaquettaire de l’individu se situe entre 450 000/μl et 600 000/μl, et qu’il n’y a aucun signe de processus réactif, alors l’individu est étiqueté « thrombocytose non spécifique ». »

Préoccupations aéromédicales:

A. Thrombocytose essentielle. La préoccupation aéromédicale la plus importante est le risque supérieur à 1%/an d’un événement thrombotique (le plus souvent cérébral). Malheureusement, le niveau de thrombocytose ne permet pas de prédire les événements thrombotiques. Des complications hémorragiques sont observées lorsque le taux de thrombocytose est élevé (>1,5 million/µl).

B. Thrombocytose secondaire. Les complications thrombotiques et hémorragiques ne surviennent pas en cas de thrombocytose réactive, à moins que l’affection sous-jacente elle-même ne prédispose à de telles complications (par exemple, chez les personnes en phase postopératoire ou souffrant de malignité).12 L’élévation du nombre de plaquettes n’entraîne pas en soi de complications affectant les performances physiques ou cognitives. Pour que cette affection soit qualifiée de thrombocytose réactive, une étiologie sous-jacente crédible doit être identifiée. Les personnes qui ont subi une splénectomie chirurgicale présentent fréquemment une thrombocytose réactive à vie19 et, encore une fois, ne présentent pas de risque accru de thrombose ou de saignement.4

Consultation médicale : L’approche d’un individu chez qui on a trouvé une numération plaquettaire élevée doit commencer par une évaluation de la thrombocytose réactive. Dans ce cas, le problème médical primaire doit être pris en charge en premier. Une fois que la numération plaquettaire revient à la ligne de base, il n’y a pas de condition plaquettaire disqualifiante et l’individu peut être retourné au statut de vol tant que la condition médicale primaire ne nécessite pas de dérogation.

Les patients qui sont asymptomatiques et trouvés avec une numération plaquettaire élevée nécessitent des tests supplémentaires pour exclure une thrombocytose autonome ou une maladie occulte causant une thrombocytose réactive. Si les antécédents ne permettent pas d’identifier un facteur de risque de thrombocytose, l’examen physique doit se concentrer sur les signes de saignement ou de thrombose. La rate peut être élargie en cas de thrombocytose autonome.

Si l’histoire et l’examen physique ne sont pas contributifs, les tests de laboratoire les plus utiles seront une numération plaquettaire répétée, le frottis de sang périphérique et l’étude du fer sérique, y compris le plasmafibrinogène et la ferritine. D’autres tests qui peuvent suggérer la présence d’un processus inflammatoire occulte comprennent la vitesse de sédimentation des érythrocytes et les taux de protéine C-réactive. Bien que la production de plaquettes soit régulée par l’hormone thrombopoïétine, les taux sériques de thrombopoïétine ne sont pas utiles pour différencier une thrombocytose réactive d’une thrombocytose autonome.19 Les tests supplémentaires doivent également inclure la recherche de sang occulte dans les selles et une radiographie pulmonaire pour détecter une malignité occulte. Les cas de thrombocytose persistante chez un patient par ailleurs normal doivent faire l’objet d’une évaluation hématologique formelle.

Disposition aéromédicale (militaire) : Air Force : Les normes de l’USAF exigent le retrait du statut de vol chaque fois que l’on constate que les plaquettes dépassent 450 000/μl. Dans le cas d’une thrombocytose réactive, lepilote est remis en état de vol une fois que le nombre de plaquettes est revenu à une valeur normale. Le guide pour une demande de dérogation indique que le résumé aéromédical pour une dérogation initiale devrait comprendre les éléments suivants :

A. Antécédents complets – inclure les épisodes de thrombose ou de saignement (négatifs inclus), les symptômes, l’évolution des valeurs plaquettaires, le traitement et les facteurs de risque cardiaques

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B. Examen physique – complet, attention particulière à la peau, à la neurologie et à l’abdomen.

C. NFS courante avec différentiel.

D. Sérum de fer, ferritine, fibrinogène, vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), protéine C-réactive, études de sang occulte, radiographie pulmonaire.

E. Consultation hématologique pour inclure la biopsie de la moelle osseuse et les marqueurs clonaux.

Marine : Il n’existe pas de normes concernant une numération plaquettaire élevée. Les complications individuelles telles que la thrombose ou d’autres diagnostics causant une thrombocytose comme la PV sont disqualifiantes.

Armée : Il n’existe aucune norme concernant la numération plaquettaire élevée. Les complications individuelles comme la thrombose ou d’autres diagnostics causant une thrombocytose comme la PV sontdisqualifiantes.

Disposition aéromédicale (civil) : Des dérogations ont été accordées pour l’ET. Il n’existe aucune norme concernant une numération plaquettaire absolue qui ne peut être dépassée. Le traitement aéromédical dépendra de la présence et/ou de la gravité des complications. Une évaluation et un suivi par un hématologue sont nécessaires pour une délivrance spéciale.

Expérience de renonciation (militaire) : L’examen de la base de données de l’armée de l’air jusqu’en novembre 2007 a montré que seuls six patients atteints de thrombocytose ont été pris en compte pour une dérogation ; deux seulement étaient des pilotes. Parmi ces deux pilotes, un cas s’est vu accorder une dérogation pour une thrombocytose essentielle, ne nécessitant pas de médication. Ce cas a évolué vers une myélofibrose et a été par la suite disqualifié des fonctions de vol.

Expérience de dispense (civil) : Il n’y a pas de code pathologique unique pour la thrombocytose dans le système de certification aéromédicale de la FAA, de sorte que l’expérience de l’aviation civile avec cette condition ne peut pas être déterminée à l’heure actuelle.

Code DCI 9 pour la thrombocytose
	Thrombocythémie essentielle (thrombocytose primaire)
.	Polycythémie
	Leucémie myélomonocytaire chronique
	Syndrome myélodysplasique, non spécifié
	Myélofibrose avec métaplasie myéloïde (myélofibrose idiopathique )

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