Par Jon-Emile Kenny, MD

Faculty Peer Reviewed

Un homme de 37 ans, sans antécédents médicaux et prenant du finastéride pour une calvitie masculine, est admis en Médecine avec une profonde faiblesse des membres inférieurs après un week-end à effectuer de multiples exercices de quadriceps. Sa créatine phosphokinase (CPK) mesurée est supérieure à 35 000 UI/litre. Je me demande quel est le risque pour ses reins et puis-je atténuer les dommages ?

La rhabdomyolyse signifie la destruction du muscle strié. Les manifestations physiques vont d’une maladie asymptomatique avec une élévation du taux de CPK, à un état potentiellement mortel associé à des élévations extrêmes du CPK, des déséquilibres électrolytiques, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et une atteinte rénale aiguë (IRA).

Les élévations du CPK sont fréquemment classées comme légères, modérées ou graves. Ces classifications correspondent approximativement à moins de 10 fois la limite supérieure de la normale (ou 2 000 UI/L), 10 à 50 fois la limite supérieure de la normale (ou 2 000 UI/L à 10 000 UI/L), et plus de 50 fois la limite supérieure de la normale (ou plus de 10 000 UI/L), respectivement (2). Le risque d’insuffisance rénale augmente au-delà de 5 000 à 6 000 UI/L . Il est intéressant de noter qu’une série a trouvé que seuls les patients avec un pic de CK supérieur à 20 000 UI/L ne répondaient pas à la diurèse et nécessitaient une dialyse.

Aucune étude n’a trouvé une gamme normale de niveaux de CPK après l’exercice. Cependant, l’incidence de l’insuffisance rénale n’est pas corrélée aux seuls taux de CPK. Après des triathlons, les athlètes peuvent avoir des élévations de CPK supérieures à 20 000 UI/L sans qu’il y ait d’atteinte rénale. Une étude portant sur 35 patients souffrant de rhabdomyolyse induite par l’exercice, avec un taux moyen de CPK de 40 000 UI/L à l’admission, n’a révélé aucun cas d’insuffisance rénale aiguë. Le risque d’insuffisance rénale augmente avec des conditions de comorbidité telles que la septicémie, la déshydratation et l’acidose.

L’hypovolémie et l’acidurie sont considérées comme des événements physiopathologiques clés conduisant à une lésion rénale aiguë dans le cadre d’une dégradation musculaire. Les lésions rénales sont médiées par les hémoprotéines libérées par la myoglobine. Il existe quatre voies convergentes par lesquelles les hémoprotéines endommagent les reins : 1) la vasoconstriction rénale ; 2) l’activation des cytokines ; 3) la précipitation de la protéine de Tamm-Horsfall à un pH acide avec une néphropathie castée subséquente ; et 4) la production de radicaux libres rénaux sensibles à l’acide. En raison des nombreux litres de liquide séquestrés dans les muscles blessés, les patients atteints de rhabdomyolyse présentent une profonde déplétion volumique. En conséquence, les mécanismes homéostatiques, tels que les systèmes rénine-angiotensine, aldostérone et vasopressine, sont activés, entraînant une vasoconstriction rénale. Il a également été démontré que diverses cytokines induites dans la rhabdomyolyse ont des effets similaires sur la perfusion rénale. Comme la myoglobine se concentre en présence d’une acidurie, elle précipite avec la protéine de Tamm-Horsfall et induit également la production de radicaux libres. Compte tenu des mécanismes susmentionnés de l’atteinte rénale aiguë, la mise en évidence d’une élévation des CPK doit conduire à des tentatives de protection des reins. Le traitement doit inclure l’inversion des déficits liquidiens avec ou sans alcalinisation urinaire.

L’inversion de l’hypovolémie avec de copieuses quantités de solution saline normale intraveineuse (IV), avec des objectifs de débit urinaire individualisés, est le pilier du traitement . Bien qu’aucun essai clinique prospectif n’ait prouvé l’efficacité de la réanimation volumique, des analyses rétrospectives soutiennent son utilisation. Dans une étude, les chercheurs ont comparé les résultats cliniques de deux groupes de patients ayant développé un syndrome d’écrasement lors de l’effondrement d’un immeuble. Les sept patients du groupe dont l’administration de liquides par voie intraveineuse a été retardée de plus de six heures ont dû être dialysés, alors qu’aucun des sept patients présentant des blessures similaires dans le groupe qui a reçu des liquides par voie intraveineuse au moment de l’extraction n’a développé d’insuffisance rénale aiguë.

Malgré les effets protecteurs de l’alcalinisation urinaire sur les modèles expérimentaux de néphrotoxicité des hémoprotéines et les rapports positifs similaires de diverses séries de cas , les preuves provenant d’essais contrôlés randomisés font défaut. Une étude rétrospective portant sur 24 patients a démontré que l’augmentation du taux de mannitol et de bicarbonate ne présente aucun avantage par rapport à une réanimation liquidienne agressive avec du sérum physiologique seul. De plus, Brown et ses collègues ont identifié rétrospectivement des patients présentant une insuffisance rénale due à un traumatisme et des taux de CPK supérieurs à 5 000 UI. Environ 40 % de ces patients ont reçu du mannitol et du bicarbonate avec la réanimation liquidienne, tandis que les autres ont reçu une solution saline seule. Aucune différence significative dans l’incidence de la dialyse ou dans le taux de mortalité entre les deux groupes n’a été observée. Néanmoins, la réplétion saline à grand volume sans alcalinisation augmente le risque d’acidose hyperchlorémique et peut perpétuer les lésions rénales. Dans une revue récente du NEJM, Bosch et al. recommandent particulièrement l’administration de solution saline normale et de bicarbonate de sodium chez les patients présentant une acidose métabolique. Il est important de noter que les études comparant le sérum physiologique et le sérum physiologique plus l’alcalinisation urinaire sont compliquées par des définitions variables de l’insuffisance rénale (par exemple, créatinine > 2,0 mg/dL par rapport à la nécessité d’une dialyse), de grandes variations dans la conception de l’étude et la sélection des patients, le nombre de patients étudiés, et des quantités incohérentes de temps entre la blessure et le traitement .

En résumé, les lésions rénales avec des valeurs élevées de CPK sérique deviennent une véritable préoccupation lorsque les niveaux de CPK atteignent 5 000 UI/L et que le patient présente une maladie comorbide grave telle qu’une déplétion volumique, une septicémie ou une acidose. Sinon, des valeurs allant jusqu’à 20 000 UI/L peuvent être tolérées sans événement fâcheux. Les événements physiopathologiques clés sont la déplétion volumique et l’acidurie, qui doivent être corrigées immédiatement et en premier lieu avec une solution saline normale IV abondante et en second lieu avec une alcalinisation urinaire. Comme notre patient était jeune et en bonne santé, on lui a administré uniquement du sérum physiologique par voie IV, avec un objectif de 200 cc par heure de débit urinaire, jusqu’à ce que ses taux de CPK descendent en dessous de 6 000 UI/L. On lui a conseillé de faire des exercices physiques appropriés et on lui a demandé d’arrêter son inhibiteur de la 5-alpha réductase, car cette classe de médicaments a été associée à la rhabdomyolyse. Il n’a pas subi de lésion rénale et sa faiblesse s’est améliorée. Il a été renvoyé chez lui 36 heures après son admission.

Commentaire éditorial:

Des études ont suggéré qu’il existe un temps limité pour prévenir les lésions rénales, peut-être aussi peu que 6 heures après l’apparition de la rhabdomyolyse. Les patients devraient toujours avoir leur volume extracellulaire réapprovisionné après avoir expérimenté le tiers du volume plasmatique dans le muscle blessé, en partie attribué aux effets osmotiques de la protéolyse locale. Cependant, si une lésion rénale est déjà établie, continuer à administrer de force des liquides IV à un patient souffrant d’insuffisance rénale peut entraîner une surcharge volumique et un œdème pulmonaire. Cette même limitation peut expliquer pourquoi l’alcalinisation n’a pas un bénéfice prouvé : il est difficile de faire passer le bicarbonate dans l’urine si le DFG est faible. Si le pH urinaire ne parvient pas à s’élever après la réplétion volumique, le risque d’une administration continue de bicarbonate de sodium l’emporte largement sur le peu de chances de bénéfice à ce stade tardif.

À noter que le troisième espacement dans le muscle peut entraîner un syndrome de compartiment avec compression des artères et des nerfs ; une consultation chirurgicale et une mesure de la pression hydrostatique du compartiment sont parfois nécessaires bien que les risques et les avantages de la fasciotomie soient débattus.

Le Dr Kenny est résident en chef en médecine interne au NYU Langone Medical Center

Révision par les pairs de David Goldfarb, MD, professeur de médecine, département de médecine (néphrologie), NYU Langone Medical Center et chef de la néphrologie au département des anciens combattants New York Harbor.

Image (modèle de finastéride) avec l’aimable autorisation de Wikimedia Commons.

(2) Latham et Nichols. Dans quelle mesure l’exercice peut-il élever le taux de CK – et est-ce important ? The Journal of Family Practice. Vol : 57 (8) 545-546.

(5) Ward MM. Facteurs prédictifs de l’insuffisance rénale aiguë dans la rhabdomyolyse. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.

(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8

(7) Zager R : Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.

(9) Salahudeen et al. Protection rénale synergique en combinant une diurèse alcaline avec des inhibiteurs de la peroxydation lipidique dans la rhabdomyolyse : interaction possible entre les mécanismes oxydants et non oxydants. Nephrol Dial Transplant 1996 ; 11(4):635-42.

(11) Homsi et al. Prophylaxie de l’insuffisance rénale aiguë chez les patients atteints de rhabdomyolyse. Ren Fail 1997, 19:283-288.

(13) Bosch et al. Rhabdomyolyse et lésion rénale aiguë. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7

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