Abstract

La mésalamine a un rôle bien établi dans la gestion de la colite ulcéreuse. Cependant, son rôle dans la prise en charge de la maladie de Crohn (MC) est moins clair. Les études évaluant sa valeur thérapeutique dans la MC ont donné des résultats tant positifs que négatifs. Les méta-analyses n’ont pas clarifié la situation, probablement parce qu’elles ont combiné des études de conception différente. Ce débat examine de manière critique les preuves pour et contre l’utilisation de la mésalamine dans la MC.

Commentaires et conclusions

▪ »Mensonges, maudits mensonges et statistiques. » Mark Twain ou Benjamin Disraeli.

De même que la source originale de cette citation n’est pas claire, il en est de même pour de nombreuses études dont les conclusions statistiques ne nous apportent pas la certitude que nous recherchons.

Pourquoi la valeur du 5-aminosalicylete dans la maladie de Crohn (MC) n’est-elle pas claire ? Un certain nombre de facteurs peuvent expliquer les preuves contradictoires. Toutes les études n’ont pas utilisé la même conception. Les études qui stratifiaient les patients présentant des poussées récentes, identifiant ainsi les patients les plus susceptibles de rechuter à court terme, ont montré un bénéfice.1 La stratification des patients en groupes de taille adéquate avec une maladie affectant différentes régions anatomiques peut également identifier des sous-groupes plus susceptibles de répondre.2 La plupart des études ont été entreprises dans des centres spécialisés et peuvent inclure un nombre disproportionné de patients présentant une maladie plus sévère et exclure de nombreux patients présentant une maladie plus légère, qui peuvent constituer une plus grande proportion de patients atteints de MC dans la communauté.

Quels sont les critères les plus importants lorsqu’on considère l’efficacité des médicaments : rémission, CDAI, guérison des muqueuses, satisfaction des patients ou effets secondaires ? Ces critères ne sont pas toujours en corrélation, et même des critères apparemment simples, comme la rémission, peuvent être difficiles à définir dans la pratique.

D’autres aspects de la qualité des preuves disponibles doivent être pris en compte. Les études individuelles bien conçues et menées nous donnent confiance quant au groupe de patients spécifique qui a été étudié ; les méta-analyses peuvent être moins fiables dans leurs conclusions. Les méta-analyses combinent souvent des études de conception différente, des populations de patients différentes, des critères d’évaluation primaires différents, voire des formulations différentes d’un même médicament. Ceci est très pertinent dans le domaine du 5-ASA, où différentes préparations ont des profils pharmacologiques et d’effets secondaires différents.

Que signifie le fait que 50% des patients répondent à un médicament, mais que cette réponse ne diffère pas de manière statistiquement significative du placebo ? Cela peut signifier que le médicament est vraiment inefficace. Cependant, cela peut également signifier qu’il y avait un problème dans la conception de l’étude ; il existe de nombreux défauts de conception potentiels. Il peut s’agir d’une erreur de type 2, avec un nombre insuffisant de patients étudiés. Il se peut aussi que la population de patients ne comprenne pas de patients susceptibles de répondre.

Lorsque certaines études sont positives, mais d’autres négatives, ces études ont-elles le même poids ? Eduard Stange cite le rôle de la cyclosporine dans la MC. L’étude positive originale3 utilisait une dose plus élevée de ciclosporine et employait une conception différente de celle des études négatives ultérieures. Certains cliniciens expérimentés pensent que ce médicament a un rôle thérapeutique dans la MC ; les études positives, l’expérience clinique et les anecdotes ont-elles une quelconque valeur ?

Quel est l’objectif du traitement des patients ? Certains patients cherchent à améliorer la maladie, mais pas à n’importe quel prix. Beaucoup n’aiment pas le concept des stéroïdes et des immunosuppresseurs puissants, n’aiment pas les effets secondaires de ces médicaments, ou craignent leurs effets à long terme. S’il existe une suggestion qu’un médicament sûr et ayant peu d’effets secondaires est parfois efficace, le médecin a-t-il une certaine responsabilité de proposer ce traitement au patient ?

Des études révèlent que si le 5-ASA doit être utilisé pour traiter la MC légère ou maintenir la rémission, des doses plus élevées sont nécessaires que dans le traitement de la colite ulcéreuse. Les directives actuelles, y compris les récentes directives de l’ECCO, suggèrent que le 5-ASA peut être utilisé comme traitement de première intention. Des études sont actuellement en cours pour évaluer si une approche « descendante » (traitement agressif en premier) ou « ascendante » (commencer par des thérapies plus douces et plus sûres) est la plus efficace pour gérer la MC et prévenir ses complications.

Comment pourrait-on identifier les patients répondant au 5-ASA à l’avenir ? De nouveaux marqueurs sériques et tissulaires pourraient aider. Par exemple, des études récentes sur le récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes suggèrent qu’il joue un rôle important dans la médiation de l’effet du 5-ASA4 ; d’autres études de ce type portant sur les différences d’activité de ce système sont attendues. Les progrès technologiques peuvent également permettre d’identifier les patients atteints d’une maladie bénigne ; les progrès récents en matière d’imagerie de l’intestin grêle à l’aide d’une capsule endoscopique sans fil ont révélé que la mésalazine peut guérir les lésions de Crohn de l’intestin grêle.5 La question de savoir si le 5-ASA doit être associé à des immunosuppresseurs plus puissants6 reste également une question clinique importante sans réponse.

En conclusion, les preuves disponibles doivent être examinées de manière critique, en accordant la plus grande importance aux études individuelles de haute qualité. Nous devons accorder plus d’attention aux différences entre les études individuelles, car ces différences peuvent détenir l’indice permettant de déterminer quels patients bénéficient des traitements testés. Les méta-analyses doivent être envisagées, mais leurs limites doivent être reconnues. Sur cette base, je pense que la mésalamine a un rôle à jouer dans le traitement des patients atteints de la MC et qu’elle devrait être utilisée comme traitement de première intention. Dans ces circonstances, l’objectif devrait être d’identifier les patients chez qui le médicament semble être efficace pour les rechutes légères ou le maintien de la rémission. Il ne devrait pas servir d’excuse pour ne pas utiliser une thérapie plus agressive lorsque le traitement par 5-ASA a échoué.

Remerciements

Cet article fait suite à un débat tenu lors de la réunion de la Semaine européenne unie de gastroentérologie qui s’est tenue à Prague en octobre 2004. Ce débat a été sponsorisé par Ferring. Les 3 auteurs ont été consultants auprès de Ferring. Ferring n’a eu aucune contribution au contenu de cet article.

Notes de l’auteur

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