Qu’est-ce que Medicaid pour le traitement d’une urgence médicale ?

Le paiement de Medicaid est fourni pour les soins et les services nécessaires au traitement d’une urgence médicale, aux non-immigrants temporaires autrement éligibles (par exemple, certains étudiants étrangers, visiteurs/touristes) et aux étrangers sans papiers (illégaux). Pour pouvoir bénéficier du traitement d’une urgence médicale, un étranger sans papiers ou un non-immigrant temporaire doit remplir toutes les conditions d’éligibilité, y compris la preuve de son identité, de ses revenus et de sa résidence dans l’État. Les non-immigrants temporaires, qui ont été autorisés à entrer temporairement aux États-Unis dans un but précis et pour une période de temps déterminée, n’ont pas à satisfaire à l’exigence de résidence dans l’État et sont considérés comme « Where Found » aux fins du District of Fiscal Responsibility.

Qui peut recevoir Medicaid pour le traitement d’une condition médicale d’urgence ?

Etranger sans papiers

Un individu est ici illégalement ou est sans papiers s’il est entré aux États-Unis d’une manière ou dans un endroit de façon à éviter l’inspection, ou a été admis sur une base temporaire et la période de séjour autorisée a expiré. Les personnes sans papiers n’auront pas de documents d’immigration.

Non-immigrant temporaire

Certains immigrants peuvent être légalement admis aux États-Unis de façon temporaire dans un but précis et pour une période de temps déterminée. Certains étudiants étrangers, visiteurs, touristes et certains travailleurs sont admis mais avec des restrictions en raison de la nature temporaire de leur statut d’admission. Les non-immigrants autrement éligibles qui sont admis à titre temporaire et qui ont besoin de soins médicaux immédiats qui ne sont pas disponibles autrement, peuvent recevoir une couverture Medicaid uniquement pour le traitement d’une condition médicale d’urgence. Ces non-immigrants temporaires peuvent bénéficier de cette couverture, à condition qu’ils ne soient pas entrés dans l’État dans le but d’obtenir des soins médicaux (ex, visa médical).

Qu’est-ce qu’une condition médicale d’urgence ?

Le terme « condition médicale d’urgence » est défini comme une condition médicale (y compris le travail et l’accouchement d’urgence) qui se manifeste par des symptômes aigus d’une gravité suffisante (y compris une douleur sévère) de sorte que l’absence de soins médicaux immédiats pourrait raisonnablement entraîner :

• La mise en péril grave de la santé du patient ;
• Une altération grave des fonctions corporelles ; ou
• Un dysfonctionnement grave de tout organe ou partie du corps.

Les soins et services liés à une procédure de transplantation d’organe ne sont pas inclus dans cette définition.

Cette définition doit être satisfaite, après l’apparition soudaine de la condition médicale, au moment où le service médical est fourni, ou elle ne sera pas considérée comme une condition médicale d’urgence et ne pourra donc pas être couverte par Medicaid.

Tous les services qui sont médicalement nécessaires ne répondent pas à la définition d’une condition médicale d’urgence. Les conditions médicales d’urgence ne comprennent pas les conditions débilitantes (par exemple, les maladies cardiaques ou d’autres conditions médicales nécessitant une réadaptation) résultant de l’événement initial qui nécessite ensuite des soins régimentés continus. La conséquence potentiellement fatale de l’interruption des soins couverts par Medicaid, même si ces soins sont médicalement nécessaires, ne transforme pas la condition en une condition médicale d’urgence.

Quels sont les services qui ne répondent pas à la définition d’une condition médicale d’urgence ?

Certains types de soins fournis aux malades chroniques vont au-delà de l’intention des lois fédérales et de l’État et ne sont pas considérés comme des « services d’urgence » aux fins du paiement par Medicaid. Ces soins comprennent :

• Un autre niveau de soins dans un hôpital;
• Des services de soins infirmiers, des soins à domicile (y compris, mais sans s’y limiter, les services de soins personnels, les services de santé à domicile et les soins infirmiers privés) ; et
• Des services de réadaptation (y compris les thérapies physiques, orthophoniques et professionnelles).

Les services mentionnés ci-dessus ne relèvent pas de la définition d’une condition médicale d’urgence. Par conséquent, Medicaid ne couvre pas le coût des services mentionnés ci-dessus ou le transport vers ces services.

Combien de temps dure la couverture Medicaid pour le traitement d’une condition médicale d’urgence?

Période d’autorisation

La période d’autorisation initiale pour le traitement d’une condition médicale d’urgence peut aller jusqu’à un maximum de 15 mois : trois mois rétroactifs à partir de la date de la demande et 12 mois prospectifs à partir de la date de la demande. La période d’autorisation peut aller du premier jour du troisième mois précédant le mois de la demande au dernier jour du douzième mois de manière prospective.

Une nouvelle demande Medicaid n’est pas nécessaire pour les urgences ultérieures lorsqu’une période d’autorisation de 12 mois est établie pour le cas. Bien qu’une nouvelle demande de Medicaid ne soit pas nécessaire pour les urgences ultérieures survenant au cours de l’autorisation établie de 12 mois, la demande de Medicaid doit indiquer qu’il s’agit d’une urgence. Le médecin traitant déterminera si les conditions médicales répondent à la définition d’une condition médicale d’urgence.