Image : « Le corps humain a besoin d’un apport minimum en eau pour pouvoir maintenir la vie avant qu’une déshydratation légère puis sévère ne se produise. » par l’Organisation panaméricaine de la santé. Licence : CC BY-ND 2.0

Overview

La déshydratation est définie comme une perte excessive d’eau dans l’organisme. L’équilibre entre l’apport en liquide et la perte de liquide de l’organisme est fortement disproportionné en cas de déshydratation. La gravité de la déshydratation varie de légère à sévère, et la déshydratation peut être fatale lorsque la perte de liquide dépasse plus de 15% de l’eau corporelle totale.

L’hypovolémie est définie comme une diminution du volume circulatoire due à une perte de sang ou de plasma.

Pathophysiologie de la déshydratation

L’eau corporelle totale est distribuée dans des compartiments extracellulaires et intracellulaires. Le compartiment extracellulaire contient un tiers de l’eau corporelle totale et se compose des espaces intravasculaires, interstitiels et transcellulaires. Le compartiment intracellulaire contient deux tiers de l’eau corporelle totale et se compose du liquide à l’intérieur des cellules de l’organisme. En cas de déshydratation, le liquide du compartiment extracellulaire est épuisé en premier, suivi du liquide de l’espace intracellulaire. La perte de liquide de l’espace intracellulaire entraîne un rétrécissement cellulaire et un dysfonctionnement métabolique.

La déshydratation se produit en raison d’une diminution de l’apport hydrique, d’une augmentation de la perte de liquide, ou des deux. Chez les personnes âgées, l’altération de la sensation de soif, les maladies chroniques, la fièvre et la maladie sont des causes courantes de diminution de l’apport hydrique. Les causes courantes d’augmentation de la perte de liquide sont les vomissements, la diarrhée, la diurèse et la transpiration. Le travail par temps chaud sans remplacement de l’eau et des électrolytes est une autre cause fréquente de déshydratation.

La déshydratation peut être classée selon la concentration sérique de sodium en déshydratation hypernatrémique, hyponatrémique ou isonatrémique.

• Si la perte d’eau est plus importante par rapport à la perte de sodium, alors la concentration sérique de sodium augmente, ce qui entraîne une déshydratation hypernatrémique (ou hypertonique).
• Si la perte d’eau est accompagnée d’une perte excessive de sodium, alors la concentration sérique de sodium diminue, ce qui entraîne une déshydratation hyponatrémique (ou hypotonique).
• Si l’eau et le sodium sont perdus au même rythme, alors la concentration sérique de sodium reste la même. On parle alors de déshydratation isonatrémique (ou isotonique).

En dehors de l’hypernatrémie et de l’hyponatrémie, d’autres déséquilibres électrolytiques peuvent également survenir :

• L’hyperkaliémie, qui survient dans le diabète sucré insulinodépendant, la maladie d’Addison et l’insuffisance rénale.
• Hypokaliémie, qui résulte d’une augmentation de la perte de potassium lors de diarrhées et de vomissements sévères.
• Une hypermagnésémie et une hyperphosphatémie peuvent également se produire à partir d’une augmentation des concentrations de magnésium et de phosphate, respectivement.

Evaluation du sodium corporel total

1. La diminution du sodium corporel total produit des signes de déplétion volumique, notamment :

• Muqueuses sèches
• Diminution de la turgescence cutanée (tension de la peau lorsqu’elle est pincée)
• Diminution de la pression artérielle et augmentation du pouls (tachycardie réflexe) lorsqu’on s’assoit à partir de la position couchée (i.e., test d’inclinaison positif)

1. Une augmentation du sodium corporel total peut produire des épanchements de la cavité corporelle (ascite) et un œdème par piqûres.

• L’œdème par piqûres dépendant est dû à un excès de liquide contenant du sodium dans l’espace interstitiel (plus de 2-3 L).
  • • Causé par la faible teneur en protéines du liquide œdémateux
    • Le liquide obéit à la loi de la gravité et se déplace vers la partie du corps la plus dépendante (chevilles en position debout).
• L’équation de Starling décrit les forces qui régulent la production de liquide interstitiel ; dans la situation d’augmentation du sodium corporel total. Les pressions de Starling sont modifiées pour produire des œdèmes en piqûres et des épanchements corporels.
• Une augmentation du sodium corporel total augmente la pression hydrostatique plasmatique en raison d’une augmentation du volume plasmatique.
• Une augmentation du sodium corporel total augmente le poids du patient et est la cause la plus fréquente de prise de poids chez un patient hospitalisé.

1. Un sodium corporel total normal est associé à une turgescence et une hydratation normales de la peau.

• Le mouvement des fluides à travers une paroi capillaire dans l’espace interstitiel est entraîné par les pressions de Starling (et non par l’osmose).
• La direction nette du mouvement des fluides dépend de la pression de Starling qui est dominante.
• Une augmentation de la pression hydrostatique plasmatique ou une diminution de la pression oncotique plasmatique (c’est-à-dire de l’albumine sérique), entraîne une diffusion du fluide hors des capillaires et des veinules et dans l’espace interstitiel, ce qui entraîne un œdème en piqûre dépendant et des épanchements de la cavité corporelle.

Signes et symptômes de la déshydratation

La plupart des patients atteints de déshydratation présentent :

• Soif
• Maux de tête
• Fatigue

Les symptômes d’une déshydratation légère comprennent :

• Constipation
• Bouche sèche
• Détourdissements
• Faible volume d’urine (sauf si la cause de la déshydratation est une polyurie)

Les symptômes d’une déshydratation plus sévère comprennent :

• La peau sèche
• Les yeux cernés
• Les muqueuses sèches
• La confusion
• Les vertiges
• L’hypotension
• La tachycardie
• La fièvre

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• Pauvre élasticité de la peau
• Léthargie
• Oligurie
• Crises
• Choc
• Coma
• Décès

Des signes d’hypovolémie peuvent également être présents, notamment :

• Tachycardie
• Hypotension orthostatique
• Vinnes du cou plates

La déshydratation est plus évidente cliniquement chez les personnes âgées, en particulier par temps chaud, en raison de l’altération de la sensation de soif. Les patients âgés ou hospitalisés présenteront des signes d’irritabilité et, parfois, de délire.

Déshydratation isotonique

La déshydratation isotonique est une condition dans laquelle l’eau et le sodium sont perdus proportionnellement et la concentration sérique de sodium maintient une osmolalité sérique normale. L’osmolalité sérique détermine le mouvement des fluides et des électrolytes à travers les membranes. L’osmolalité sérique normale est de 285 à 295 mOsm/kg.

Image : « Micrographies électroniques des virus qui causent la gastro-entérite chez l’homme. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) et D = Astrovirus (Astroviridae). Ils sont représentés au même grossissement d’environ x 200 000 » par le Dr Graham Beards sur fr.wikipedia. Licence : CC BY 3.0

Causes de la déshydratation isotonique

• Vomissements et diarrhée : les diarrhées aqueuses sévères et les vomissements peuvent mettre la vie en danger, en particulier chez les enfants. Les personnes atteintes de gastro-entérite peuvent perdre des quantités notables de liquides et d’électrolytes en peu de temps et leur remplacement oral est limité en raison des vomissements récurrents, ce qui peut entraîner une déshydratation sévère.

• Transpiration excessive : un exercice vigoureux, en particulier par temps humide, augmentera la transpiration et entraînera une perte de liquides et d’électrolytes.

Si la déshydratation n’est pas corrigée, elle entraînera des lésions rénales dues à la dégradation musculaire et à l’acidose lactique.

Valeurs de laboratoire dans la déshydratation isotonique

La déshydratation isotonique présentera des valeurs de laboratoire sériques normales, notamment une osmolalité normale (285-295 mOsm/kg) et un sodium sérique normal (135-145 mmol/L).

Le volume urinaire sera diminué avec une faible excrétion fractionnelle de sodium et une gravité spécifique accrue.

La déshydratation isotonique peut entraîner une élévation des enzymes hépatiques et pancréatiques et une diminution du taux de filtration glomérulaire. La déshydratation peut également entraîner divers déséquilibres électrolytiques qui affecteront le tableau clinique et le pronostic.

Déshydratation hypertonique

La déshydratation hypertonique se produit lorsque l’excrétion d’eau par l’organisme dépasse celle du sodium, ce qui entraîne une augmentation de la concentration de sodium dans le liquide extracellulaire (hypernatrémie). L’osmolalité du sang est augmentée, ce qui entraîne un déplacement de l’eau de l’espace intracellulaire vers l’espace extracellulaire.

Causes de la déshydratation hypertonique

• Fièvre : La fièvre va augmenter la fréquence respiratoire et donc la perte d’eau. La transpiration augmente également pour abaisser la température corporelle. L’apport hydrique est généralement diminué pendant une fièvre, ce qui va aggraver la déshydratation.

Image : « Micrographie de corps de spironolactone. Coloration H&E. » par Nephron – œuvre propre. Licence : CC BY-SA 3.0

• Polyurie : L’augmentation de la perte d’eau dans l’urine provoque une déshydratation hypertonique et peut se produire dans le cas du diabète sucré, du diabète insipide ou de l’utilisation de diurétiques.
• Diminution de l’apport hydrique
• Sudation excessive
• Indigestion rénale au stade terminal
• Boire de l’urine ou de l’eau de mer pour survivre

Valeurs de laboratoire dans la déshydratation hypertonique

L’osmolalité sérique dépassera 300 mOsm/kg et le sodium sérique dépassera 150 mEq/L.

Le volume urinaire diminuera à moins que la cause de la déshydratation soit la polyurie ou l’utilisation de diurétiques.

La gravité spécifique sera élevée et l’excrétion fractionnelle du sodium augmentera également.

ECF, fluide extracellulaire ; CIF, fluide intracellulaire ; TBNa+, sodium corporel total ; TBW, eau corporelle totale

Déshydratation hypotonique

La déshydratation hypotonique se produit lorsque la perte de sodium est supérieure à la perte d’eau, ce qui entraîne une diminution de l’osmolalité sérique. Cela provoque un déplacement de l’eau de l’espace extracellulaire vers l’espace intracellulaire. Les cellules gonflent et un œdème cérébral peut se produire.

L’hyponatrémie peut être aiguë ou chronique. Si la perte de sodium se produit pendant plus de 48 heures, elle devient une hyponatrémie chronique, et l’organisme peut s’adapter à cet état. Le déséquilibre sodique se manifeste principalement par des symptômes neurologiques allant de maux de tête, de nausées, de léthargie et potentiellement de confusion, de coma et de décès.

Le terme hyponatrémie doit être utilisé avec prudence en cas de déshydratation, car la plupart des cas d’hyponatrémie impliquent une rétention d’eau excessive plutôt qu’une déshydratation.

Causes de la déshydratation hypotonique

Image : « Problèmes de santé liés à la mucoviscidose » par l’équipe de Blausen.com.  » Galerie Blausen 2014 « . Journal de médecine de la Wikiversité. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licence : CC BY 3.0

• Maladie d’Addison
• Acidose tubulaire rénale
• Causes iatrogènes : liquides hypotoniques ou solution saline régulière utilisés pour l’hydratation IV chez les patients souffrant de coup de chaleur ou de diarrhée
• Diurétiques : diurétiques de l’anse, thiazidiques et osmotiques, surtout en cas d’utilisation prolongée
• Fibrose kystique

Valeurs de laboratoire dans la déshydratation hypotonique

Le sodium sérique et l’osmolalité sérique seront inférieurs à la plage normale.

La gravité spécifique urinaire sera diminuée

L’excrétion sodique urinaire sera diminuée.

Troubles liquidiens isotoniques et hypotoniques : Résumé

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ECF, fluide extracellulaire ; CIF, liquide intracellulaire ; TBNa+, sodium corporel total ; TBW, eau corporelle totale

Complications de la déshydratation :

• Choc hypovolémique : Une déshydratation sévère entraînera un faible volume sanguin et un choc hypovolémique. Il peut entraîner des dommages majeurs aux organes terminaux par l’acidose et peut causer des lésions rénales aiguës qui peuvent être fatales.
• Convulsions : Le déséquilibre sodique peut provoquer une excitabilité neuronale anormale, entraînant une confusion, des crises, un délire et un coma. Les crises d’épilepsie chez les patients déshydratés peuvent être iatrogènes ou causées par la correction rapide des anomalies sériques sous-jacentes du sodium. Une solution saline hypotonique, si elle est utilisée chez des patients hypernatrémiques, diminuera rapidement l’osmolalité plasmatique et l’eau se déplacera vers l’espace intracellulaire, entraînant un œdème cérébral et des convulsions.
• Arythmies cardiaques : Les déséquilibres en potassium causés par la déshydratation peuvent affecter les muscles et provoquer des arythmies cardiaques potentiellement mortelles, de la fatigue, de la faiblesse et une dégradation musculaire.
• Coup de chaleur : Pendant l’exercice ou le travail dans un environnement chaud, l’apport en liquide est recommandé pour éviter l’épuisement par la chaleur ou même le coup de chaleur.
• Insuffisance rénale : Les causes possibles de lésions rénales comprennent un choc hypovolémique avec un faible apport sanguin aux reins, une acidose due à l’hypovolémie, une dégradation musculaire et des perturbations électrolytiques.
• Thrombose : L’augmentation de la viscosité du sang due à la déshydratation entraînera une thrombose veineuse. Les patients peuvent présenter une TVP, une thrombose de la veine porte ou une pancréatite. La fièvre augmentera également le risque de thrombose et limitera l’apport hydrique.
• Coma et décès : Une pression artérielle basse en cas de déshydratation sévère diminuera l’apport sanguin au cerveau et pourrait provoquer le coma ou la mort, en particulier chez les patients âgés.

Prévention de la déshydratation

Une hydratation adéquate est recommandée pendant toutes les activités pour prévenir la déshydratation. L’apport hydrique est essentiel pour remplacer les liquides perdus pendant l’exercice, par temps chaud, pendant l’hospitalisation et chez les patients âgés dont la sensation de soif est altérée.

Les patients hospitalisés doivent faire l’objet d’une surveillance attentive de l’apport hydrique et de la production totale de liquides pour détecter rapidement tout déséquilibre hydrique.

Les enfants souffrant de vomissements et de diarrhée ne doivent pas recevoir de l’eau ordinaire pour remplacer les liquides perdus, car cela pourrait entraîner une hyponatrémie et une intoxication à l’eau.

Les liquides intraveineux peuvent être utilisés pour le remplacement des liquides chez les patients inconscients souffrant de déshydratation sévère, tandis que l’eau ordinaire, les boissons sportives avec électrolytes et les solutions de réhydratation orale sont utilisées pour la prévention et le traitement de la déshydratation légère. La surveillance des électrolytes est obligatoire pour les patients utilisant des diurétiques pendant des périodes prolongées.

Traitement de la déshydratation

Les approches thérapeutiques varient selon l’âge du patient et la gravité de la déshydratation.

Le traitement de la cause doit toujours être envisagé, ainsi que le traitement des symptômes et le remplacement des liquides. Le débit urinaire doit être surveillé chez les patients hospitalisés comme indicateur de l’efficacité du traitement et de la récupération de la fonction rénale.

Dans les cas de déshydratation sévère, la restauration de la volémie est l’objectif principal et est réalisée avec un bolus liquidien de 20 ml/kg de solution saline isotonique ou de lactate de Ringer. Les adultes peuvent utiliser des fluides oraux s’ils sont conscients et capables de boire, sinon, des fluides intraveineux doivent être utilisés. La correction des anomalies électrolytiques doit suivre.

Nourrissons et enfants déshydratés

Les enfants sont vulnérables aux effets de la déshydratation. La privation d’eau peut compliquer une gastro-entérite ou une fièvre et peut entraîner une déshydratation sévère, avec des manifestations neurologiques et des déséquilibres électrolytiques.

Les options thérapeutiques comprennent le remplacement des liquides par voie orale si l’enfant est conscient et capable de boire. On peut utiliser de l’eau, des liquides et une solution de réhydratation orale. Dans les cas graves, des fluides intraveineux doivent être utilisés.

L’allaitement et un régime alimentaire normal doivent être poursuivis, tant que le traitement par remplacement des fluides empêche la perte de poids ou les retards de développement des nourrissons.

Traitement de la déshydratation isonatrémique

Un bolus liquidien doit être administré pour rétablir la volémie en fonction de la gravité, suivi d’un traitement d’entretien avec du sérum physiologique à 0,9 % ; 20 ml/kg de sodium isotonique ou de lactate de Ringer sont administrés pour rétablir l’hydratation. La prise orale doit être encouragée le plus tôt possible.

Traitement de l’hyponatrémie

Image : « Perte de fibres myélinisées au niveau de la base pontis dans le tronc cérébral (coloration bleu Luxol-Fast) » par Jensflorian – Travail propre. Licence : CC BY-SA 3.0

Les patients peuvent présenter un œdème cérébral aigu. Les premières mesures doivent inclure la stabilisation du patient, la sécurisation des voies respiratoires et le maintien de la respiration et de la circulation.

Dans les cas aigus graves impliquant des crises et un coma, la gestion de l’hyponatrémie est accomplie avec une solution saline hypertonique à 3%. La correction de l’hyponatrémie doit commencer à un taux de 4-6 mEq/L/heure.

Dans les cas d’hyponatrémie chronique, la correction de la concentration en sodium doit se faire à l’aide d’une solution saline normale à 0,9% à un taux de 10-12 mEq/L/jour pendant les 2 premiers jours. La correction rapide de l’hyponatrémie conduira à une myélinolyse centrale pontine, entraînant des lésions permanentes du tronc cérébral, une quadriplégie et une paralysie des nerfs crâniens.

Pour calculer le déficit en sodium :

Déficit en sodium = (taux normal de sodium – taux sérique) × volume de distribution × poids

Traitement de l’hypernatrémie

La première étape du traitement de l’hypernatrémie est la restauration du volume avec une solution saline isotonique ou du lactate de Ringer.

Après cela, une correction lente de l’hypernatrémie à un taux de 10 mEq/L/24 heures est nécessaire pour éviter les complications (œdème cérébral et décès). Le dextrose à 5% dans du chlorure de sodium à 0,9% peut être utilisé avec une surveillance fréquente du sodium sérique toutes les 4 heures.

L’hyperglycémie et l’hypocalcémie suivent parfois une déshydratation hypernatrémique ; il faut donc surveiller de près les taux de glucose et de calcium sériques.

Note : Les agents antidiarrhéiques, les antibiotiques de routine et les antiémétiques doivent être évités dans cette situation car ils peuvent aggraver l’état.