L’American Heart Association définit la fraction d’éjection du cœur comme « une mesure, exprimée en pourcentage, de la quantité de sang que le ventricule gauche expulse à chaque contraction. « 4 Essentiellement, il s’agit d’une comparaison entre la quantité de sang expulsée et celle à l’intérieur de la chambre.

Les antécédents médicaux détaillés, l’examen physique et l’évaluation des facteurs de risque sont utilisés pour parvenir à un diagnostic correct, en plus de l’une ou de toutes les évaluations suivantes5 si nécessaire :

• Tests sanguins
• Rayon X thoraciqueray
• Électrocardiogramme
• Échocardiogramme
• Test de stress
• Tomodensitométrie cardiaque
• Imagerie par résonance magnétique
• angiographie coronaire
• Biopsie myocardique

Trois regroupements permettent de mieux définir cette classification des maladies cardiaques, et ils sont utilisés pour diagnostiquer d’abord, puis traiter, l’affection en permettant aux médecins traitants de concevoir le programme approprié pour traiter la défaillance du patient, qui comprend généralement une combinaison d’exercices, de médicaments et de contrôles réguliers auprès des prestataires de soins de santé :

Parmi ces 3 types d’HF, les résultats de l’étude récente se concentrent sur l’HFrEF et l’utilisation d’Entresto (sacubitril/valsartan) pour traiter les patients ayant une couverture Medicaid. Un résumé d’une équipe de chercheurs de l’Université du Mississippi et de la Division du Mississippi de Medicaid8, qui a été présenté lors de la réunion virtuelle Nexus 2020 de l’Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) en octobre de cette année, montre les résultats d’une enquête sur l’adhésion et le rapport coût-efficacité de trois doses du médicament. Une affiche de Commonwealth Medicine dans le Massachusetts,9 présentée lors des Journées d’apprentissage électronique de l’AMCP de cette année en avril, montre les résultats d’une enquête sur le rapport coût-bénéfice du sacubitril/valsartan.

Malgré le fait que cette combinaison médicamenteuse soit approuvée et disponible à 3 niveaux de dosage, il existe peu de données du monde réel sur son impact économique chez les patients atteints d’HF, en particulier ceux qui ont une couverture Medicaid.

Une étude précédente a examiné le rapport coût-efficacité du médicament chez les patients hospitalisés atteints d’HFrEF,10 mais un éditorial accompagnant ces résultats a noté que « l’accès équitable reste un défi pour de nombreux patients atteints d’HFrEF. Des analyses minutieuses en cours sont nécessaires pour valider davantage ces hypothèses dans des applications réelles, évaluer leur généralisation et considérer la valeur individuelle, du système de santé et de la société pour cette indication. »11

Cost-effectiveness of Sacubitril/Valsartan at 3 Dosing Levels8

Les auteurs de ce résumé d’étude du Mississippi ont étudié l’impact spécifique à la dose de chacune des 3 doses approuvées de sacubitril/valsartan :

• Low : 24/26 mg
• Medium : 49/51 mg
• High : 97/103 mg

« L’un de nos fournisseurs Medicaid nous a signalé que l’augmentation de la dose n’était pas réalisable pour de nombreux patients dans la pratique clinique de routine et il a remis en question la rentabilité du produit à la dose la plus faible », ont déclaré les auteurs du poster dans une interview accordée à AJMC®. « Notre principal objectif, dans cette étude, était d’explorer l’impact sur les coûts de 3 niveaux de dosage de sacubitril/valsartan et de déterminer si les doses inférieures de sacubitril/valsartan avaient un rapport coût-bénéfice comparable à celui de sa dose élevée. »

Les résultats montrent que les patients sous la dose élevée avaient le taux d’adhésion le plus élevé, suivis par ceux sous les doses faibles et moyennes : 58,5 % contre 53,7 % et 50,4 %, respectivement. « La variation des taux d’adhésion était faible et ne serait pas considérée comme ayant des implications cliniquement significatives », expliquent les auteurs. « Nous avons mesuré l’adhésion au traitement pour en tenir compte dans les modèles statistiques finaux mesurant l’association entre la dose de sacubitril/valsartan et les coûts des soins de santé, car l’adhésion pourrait avoir un impact significatif sur les coûts et les résultats des médicaments. »

Les effets indésirables potentiels comprennent l’hypotension, l’hyperkaliémie, l’œdème de Quincke et le risque de lésion rénale, ont-ils ajouté dans l’entretien, « mais l’évaluation des effets indésirables spécifiques associés au traitement par sacubitril/valsartan dépassait le cadre de cette étude et est difficile à évaluer à l’aide de données cliniques. »

A l’inverse, les patients prenant la dose la plus faible ont également connu la plus forte augmentation des coûts pharmaceutiques non ajustés après le traitement par rapport aux patients prenant les doses moyennes et élevées : 1434 $ contre 1180 $ (P < 0,001) et 1113 $ (P = 0,002), respectivement. Les auteurs ont déterminé que ce résultat était significatif.

Une raison possible pour la différence presque 4 fois plus grande de 254 $ entre les doses faibles et moyennes par rapport à 67 $ entre les doses moyennes et élevées est l’ajustement de la dose sur une période de 90 jours après le traitement, ont déclaré les auteurs dans l’interview avec AJMC®.

« Par exemple, un patient augmenté à une dose moyenne ou élevée peut avoir encore des restes de médicaments de la dose inférieure précédente. Il peut remplir l’ordonnance pour une dose plus élevée le jour où le prestataire a modifié sa dose et être conseillé de terminer le reste de la dose faible précédente. Étant donné que le début de la période de médication stable et de la période de suivi est défini comme la date du premier remplissage pour la dose stable, un nombre légèrement inférieur de remplissages associés à des doses moyennes et élevées pourrait avoir eu lieu en raison de cette période de titrage », ont-ils déclaré.

Leur étude d’observation rétrospective a glané des informations à partir des données sur 475 bénéficiaires Medicaid du Mississippi, dont 179 (37,7%) ont pris la faible dose, 125 (26,3%) ont pris la dose moyenne et 171 (36,0%) ont pris la dose élevée. Tous ont déposé des demandes de remboursement Medicaid entre le 1er janvier 2015 et le 31 août 2019, et avaient une inscription continue pendant les 3 mois précédant le début du traitement par sacubitril/valsartan jusqu’à 3 mois après l’atteinte de leur dose stable.

En fait, 3 mois ont été utilisés comme point de référence dans toute cette étude. « Une dose stable de a été définie comme 3 mois de traitement sans changement de dose », ont noté les auteurs. « Les coûts médicaux et pharmaceutiques ont été calculés pour les 3 mois de prétraitement et les 3 mois de traitement à dose stable. »

La date post-index a été définie comme le premier jour où la dose stable de sacubitril/valsartan a été déterminée, et les patients ont été classés comme adhérents au traitement s’ils avaient une proportion de jours couverts (PDC) d’au moins 80%.

« Des économies de coûts ont été réalisées pour les bénéficiaires maintenus sous un , » ont conclu les auteurs. « Bien que l’augmentation du coût total pour le groupe n’ait pas été significative, des recherches supplémentaires peuvent être nécessaires pour déterminer si cette dose est rentable. »

Rapport coût-bénéfice du sacubitril/valsartan9

Les enquêteurs de Commonwealth Medicine au Massachusetts ont répondu au besoin de plus de données réelles sur le sacubitril/valsartan en comparant les résultats des coûts liés aux hospitalisations pour HF et aux visites aux urgences (ED) avant et après le traitement avec cette combinaison de médicaments.

« Bien que l’essai clinique PARADIGM-HF ait révélé que le sacubitril/valsartan était plus efficace que l’énalapril pour réduire les décès et les hospitalisations liés à l’HF, les données du monde réel sur l’impact économique du sacubitril/valsartan sont limitées, en particulier dans une population Medicaid », a noté Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, pharmacien consultant clinique chef d’équipe, Services de pharmacie clinique, Médecine du Commonwealth, École de médecine de l’Université du Massachusetts, l’un des auteurs de l’affiche. « Compte tenu des contraintes fiscales auxquelles sont confrontés de nombreux programmes Medicaid des États, nous avons décidé d’évaluer le rapport coût-bénéfice du sacubitril/valsartan dans cette population vulnérable. »

Ils ont trouvé une corrélation négative entre l’initiation du traitement et ses avantages globaux, montrant que bien que le coût et le nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences aient diminué, le coût des pharmacothérapies liées à l’HF a augmenté.

Utilisant les données Medicaid du Massachusetts du 7 juillet 2014 au 31 août 2019 – à partir des demandes de remboursement de médicaments et de soins médicaux, ainsi que des demandes d’autorisation préalable (PA) – l’équipe a étudié leurs résultats parmi les membres rémunérés à l’acte, les cliniciens de soins primaires et les membres d’organisations de soins responsables des soins primaires. Tous devaient avoir une couverture continue d’un an avant (période préindex) et après (période postindex) le début du traitement avec le sacubitril/valsartan ; être âgés de 18 ans ou plus ; avoir au moins 1 demande d’AP pour le sacubitril/valsartan entre le 7 juillet 2015 et le 31 août 2018 ; et avoir au moins 2 demandes de remboursement en pharmacie pour le traitement dans la période postindex.

Similairement à l’étude précédente,8 les individus étaient considérés comme adhérents s’ils respectaient leur régime de traitement par sacubitril/valsartan pour un PDC d’au moins 80 % dans la période postindex. Près de 55 % (n = 12) des patients de l’étude ont été considérés comme adhérents.

Les résultats montrent que les coûts des hospitalisations et/ou des visites aux urgences associées à l’HF dans la période pré-index ont été supérieurs à ceux de la période post-index, à la fois pour la population globale de l’étude et pour les 12 patients considérés comme adhérents. Cela contrastait fortement avec les coûts des pharmacothérapies, qui étaient exponentiellement plus élevés dans la période post-index pour les deux groupes :

On peut voir une certaine lumière dans le fait que le groupe adhérent avait un coût moyen par membre d’hospitalisation/ED évité, une différence de coût de pharmacothérapie, un bénéfice net et un rapport bénéfice-coût plus élevés par rapport à la population globale :

• Coût évité : 7734 $ vs 3603
• Coût de la pharmacothérapie : 5397 $ vs 3939
• Bénéfice net : 2337 $ vs -336 $
• Ratio : 1.43 vs 0,91

Pour le ratio en particulier, les auteurs ont déclaré : « Dans la population globale de l’étude, le bénéfice net négatif et le ratio bénéfice-coût étant <1,0 ont démontré que le coût des pharmacothérapies de l’HF était supérieur au coût des hospitalisations et des visites aux urgences liées à l’HF évitées. »

De plus, les hospitalisations et les visites aux urgences ont diminué dans la période post-index par rapport à la période pré-index : de 26 à 23 dans l’ensemble et de 12 à 10 dans le groupe adhérent. Cependant, le coût médian des visites évitées a également diminué, passant de 21 301 $ à 12 552 $. Au total, 89% des dépenses pharmaceutiques dans la période post-index étaient dues au sacubitril/valsartan.

« Les résultats ont montré que l’avantage économique global, tel que démontré par le coût évité des hospitalisations et des visites aux urgences liées à l’HF, ne compensait pas les coûts supplémentaires du sacubitril/valsartan », a déclaré Lavitas. « Toutefois, l’avantage l’emportait sur le coût pour le sous-ensemble de membres qui adhéraient au traitement par sacubitril/valsartan. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer une plus grande population atteinte d’HF pour une période plus longue qui s’étend au-delà d’un an. »

Une limitation principale de leurs résultats est le risque de données inexactes ou incomplètes souvent observées avec les analyses rétrospectives des réclamations, malgré les résultats actuels reflétant ceux des études précédentes, a-t-il ajouté.

« Une grande étude rétrospective, basée sur les réclamations, menée par Albert et al12 auprès de patients atteints d’HFrEF inscrits dans des plans de santé commerciaux et Medicare Advantage a trouvé que le sacubitril/valsartan était associé à des coûts d’hospitalisation et de soins de santé plus faibles que ceux traités par /ARB », a déclaré Lavitas. « Une autre étude récente de Burke et al13 portant sur des patients assurés commercialement atteints d’HFrEF qui ont initié et adhéré à leur traitement par sacubitril/valsartan pendant 1 an a démontré un coût total des soins inférieur. »

6. Personnel de Healthwise. Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (insuffisance cardiaque diastolique). Michigan Medicine. Mis à jour le 14 décembre 2019. Consulté le 23 novembre 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Évaluation des modèles de traitement de l’insuffisance cardiaque chronique et des coûts associés à différents niveaux de dosage de sacubitril/valsartan chez les bénéficiaires Medicaid du Mississippi. Présenté à : AMCP Nexus 2020 Virtual ; 19-23 octobre 2020. Résumé I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Hospitalisation et coûts de soins de santé inférieurs avec le sacubitril/valsartan par rapport à l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou au bloqueur des récepteurs de l’angiotensine dans une analyse rétrospective des patients atteints d’insuffisance cardiaque. J Am Heart Assoc. Publié en ligne le 26 avril 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089

.