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FIGURE 3

Acné sévère. Ce patient présente des pustules étendues, des papules érythémateuses et de multiples nodules profonds au sein d’un fond extrêmement inflammé.

FIGURE 3

Acné sévère. Ce patient présente des pustules étendues, des papules érythémateuses et de multiples nodules profonds au sein d’un fond extrêmement inflammé.

La trétinoïne est inactivée par les rayons ultraviolets (UV) et oxydée par le peroxyde de benzoyle. Elle doit donc être appliquée uniquement le soir et jamais avec du peroxyde de benzoyle. La trétinoïne peut diminuer la quantité de protection UV native en amincissant la couche cornée ; l’utilisation quotidienne d’un écran solaire est donc recommandée. L’irritation provoquée par la trétinoïne étant dose-dépendante, le traitement doit être initié à faible dose. Les patients n’ont besoin que d’une quantité de produit de la taille d’un pois par application.

Il n’existe pas de preuves solides de la tératogénicité de la trétinoïne, qui reste de catégorie de grossesse C. Une étude11 publiée en 1998 s’est concentrée sur l’absorption transdermique de la trétinoïne topique et a trouvé que la concentration absorbée était inférieure aux niveaux de rétinoïdes endogènes. Cependant, aucun consensus définitif n’a été atteint sur l’utilisation de la trétinoïne topique pendant la grossesse. Il peut être sage d’éviter l’utilisation de rétinoïdes topiques ou d’analogues de rétinoïdes chez les femmes qui peuvent devenir enceintes pendant le traitement.

L’adapalène (Differin) est un analogue de rétinoïde synthétique topique qui normalise la différenciation des cellules épithéliales folliculaires et démontre des propriétés anti-inflammatoires directes. Des études en double aveugle ont montré que le gel d’adapalène à 0,1 pour cent est aussi efficace que le gel de trétinoïne à 0,025 pour cent.12 L’adapalène est supérieur au gel de trétinoïne à 0,025 pour cent en termes de tolérance et de rapidité d’efficacité,12 et son efficacité est équivalente à celle des microsphères de trétinoïne à 0,1 pour cent.13 L’adapalène est un choix raisonnable comme rétinoïde topique de première intention ; cet agent peut être particulièrement utile chez les patients qui ne peuvent tolérer l’irritation causée par la trétinoïne.

Le tazarotène (Tazorac) est disponible en gel et en crème à 0,05 et 0,1 pour cent. C’est un agent de la catégorie X de la grossesse. Le tazarotène peut être plus irritant que les autres rétinoïdes. L’érythème et la brûlure liés à la dose sont les effets indésirables les plus courants. Des études ont indiqué que le gel de tazarotène est un kératolytique plus efficace que le gel de trétinoïne 0,025 pour cent14 et le gel de trétinoïne 0,1 pour cent en microsphères.15 Comme le tazarotène peut augmenter l’irritation, il est généralement considéré comme une option rétinoïde de deuxième ligne chez les patients qui n’ont pas répondu à la thérapie topique de trétinoïne ou d’adapalène.

Antibiotiques topiques

Ces agents sont un autre pilier du traitement de l’acné. Les antibiotiques topiques sont couramment utilisés en conjonction avec les rétinoïdes ou le peroxyde de benzoyle chez les patients présentant un degré quelconque d’acné inflammatoire. Les antibiotiques topiques les plus fréquemment utilisés sont la clindamycine et l’érythromycine. Ces médicaments sont normalement appliqués une ou deux fois par jour.

Peroxyde de benzoyle et combinaisons de peroxyde de benzoyle

Le peroxyde de benzoyle est peu coûteux et disponible en vente libre. Il a un effet plus fort sur les papules que la trétinoïne, mais un effet plus faible sur les comédons.16 Les combinaisons d’antibiotiques topiques et de peroxyde de benzoyle augmentent l’efficacité et réduisent la résistance aux antibiotiques chez les patients colonisés par P. acnes. Ces préparations sont disponibles sous forme de gel et comprennent 1 % de clindamycine avec 5 % de peroxyde de benzoyle (BenzaClin) et 3 % d’érythromycine avec 5 % de peroxyde de benzoyle (Benzamycin). Ces préparations sont tout aussi efficaces dans le traitement de l’acné.17 Une étude18 comparant la clindamycine combinée à 1 pour cent et le peroxyde de benzoyle à 5 pour cent avec la clindamycine seule à 1 pour cent a trouvé que le produit combiné était plus efficace, avec moins de résistance de P. acnes.

Acide azélaïque

Cet agent est un acide dicarboxylique qui a des propriétés bactériostatiques et kératolytiques. L’acide azélaïque (Azelex) peut être particulièrement efficace dans le traitement de l’acné avec hyperpigmentation postinflammatoire.19

Autres agents topiques

Des produits en vente libre peuvent être utilisés comme traitements primaires ou d’appoint. Les autres agents topiques sur ordonnance comprennent le sulfacétamide (Klaron) et le sulfacétamide à 10 % avec 5 % de soufre (Sulfacet-R). Les produits à base de sulfacétamide sont disponibles sous forme de crème, de gel et de produit de lavage. Ces produits ne sont généralement pas considérés comme des thérapies de première ligne, mais ils peuvent être utilisés chez les patients qui ne peuvent pas tolérer d’autres agents topiques.

AGENTS SYSTÉMIQUES

Antibiotiques oraux

Lorsque l’acné est résistante aux thérapies topiques, des antibiotiques oraux peuvent être utilisés. Les antibiotiques oraux constituent généralement le traitement initial chez les patients présentant une acné inflammatoire modérée à sévère. Les antibiotiques systémiques diminuent la colonisation par P. acnes et ont des effets anti-inflammatoires intrinsèques. Les antibiotiques oraux de première intention comprennent la tétracycline et l’érythromycine. Comme la résistance de P. acnes à l’érythromycine augmente, cet antibiotique est en train de devenir un agent de deuxième ligne utilisé lorsque le traitement par la tétracycline ou d’autres antibiotiques macrolides échoue ou n’est pas toléré.20

La tétracycline doit être prise à jeun. Les suppléments de fer et les produits laitiers diminuent l’absorption systémique de l’antibiotique. En raison du risque de décoloration des dents et d’inhibition de la croissance du squelette, la tétracycline ne doit pas être utilisée chez les femmes enceintes ou les enfants de moins de neuf ans. Une phototoxicité modérée à sévère et une intolérance gastro-intestinale peuvent également limiter l’utilisation de la tétracycline.

La doxycycline (par exemple, Vibramycin, Doryx) est fréquemment utilisée pour traiter l’acné vulgaire modérée à sévère. Cependant, la photosensibilité associée peut limiter son utilité.

La minocycline (Minocin) est un puissant médicament contre l’acné, mais le traitement avec cet antibiotique est généralement réservé aux patients qui ne répondent pas ou ne peuvent pas tolérer les options de traitement susmentionnées.21 Des effets secondaires rares mais graves sont plus fréquents chez les patients prenant de la minocycline que chez ceux traités par la tétracycline ou la doxycycline.22

Les antibiotiques oraux doivent être pris pendant six à huit semaines avant que les résultats ne soient évidents, et le traitement doit être administré pendant six mois pour éviter le développement d’une résistance microbienne.23 Les antibiotiques oraux peuvent être interrompus après la résolution de l’inflammation. Les antibiotiques oraux peuvent être interrompus après la disparition de l’inflammation. Les antibiotiques topiques peuvent être poursuivis pour la suite du traitement. Certains patients peuvent avoir besoin d’une antibiothérapie orale à long terme pour contrôler leur acné et prévenir les cicatrices. La posologie, le coût approximatif et les effets secondaires des médicaments systémiques pour le traitement de l’acné sont résumés dans le tableau 3.

Antibiotiques oraux et pilules contraceptives orales (PCO)

Une diminution de l’efficacité des PCO est une préoccupation lors de la coadministration d’antibiotiques oraux. Bien que cette préoccupation n’ait pas été étayée par des recherches, certaines notices contiennent un avertissement concernant la diminution de l’efficacité des COC en cas de traitement concomitant par ampicilline ou tétracycline. Une revue des données pharmocinétiques a montré une réduction des hormones stéroïdes contraceptives uniquement avec l’utilisation concomitante de la rifampicine (Rifadin).24 Néanmoins, il peut être judicieux d’informer les patients recevant une antibiothérapie orale de la possibilité d’un échec des OCP, et de recommander l’utilisation d’une seconde méthode de contraception.

OCPs

Ces contraceptifs peuvent être un complément précieux dans le traitement de l’acné chez les patientes. Les OCP diminuent les androgènes circulants, réduisant ainsi la production de sébum.25 L’œstrogène contenu dans les OCP augmente la quantité de globuline liant les hormones sexuelles, ce qui, à son tour, diminue le taux de testostérone libre. L’œstrogène diminue également la sécrétion de gonadotrophines par l’hypophyse antérieure, ce qui entraîne une diminution de la quantité d’androgènes produite par les ovaires. Lorsqu’une COC est utilisée pour traiter l’acné, le médecin doit prescrire une formulation qui contient des progestatifs à faible potentiel androgénique.25 Les progestatifs appropriés comprennent la noréthindrone (Norlutin), l’acétate de noréthindrone (Aygestin), le diacétate d’éthynodiol (Zovia) et le norgestimate (Ortho-Cyclen). En fin de compte, le choix de la PCO devrait être basé sur la tolérance et l’observance.

Isotrétinoïne

Ce dérivé de la vitamine A est utilisé pour traiter l’acné sévère, souvent nodulocystique et inflammatoire. L’isotrétinoïne (Accutane) agit contre les quatre facteurs pathogènes de l’acné. C’est le seul médicament capable de supprimer l’acné à long terme. Pour pouvoir prescrire ce médicament, le médecin doit être un membre enregistré du programme SMART (System to Manage Accutane-Related Teratogenicity) du fabricant. Le programme SMART a été développé en collaboration avec la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour minimiser les grossesses non désirées et éduquer les patients sur les effets indésirables graves et la tératogénicité possibles de l’isotrétinoïne, qui est un médicament de catégorie X pour la grossesse26.

L’hépatite, l’hypertriglycéridémie, l’hypertension intracrânienne, l’arthralgie, les myalgies, l’héméralopie et les hyperostoses sont des effets secondaires rares de la thérapie à l’isotrétinoïne.27 Les tests sériques de la fonction hépatique et les niveaux de triglycérides doivent être surveillés mensuellement chez les patients recevant de l’isotrétinoïne. Lorsque l’isotrétinoïne est présente pendant la période de gestation, elle peut entraîner de graves anomalies fœtales impliquant plusieurs systèmes.27 Par conséquent, deux formes de contraception doivent être utilisées pendant la thérapie à l’isotrétinoïne et pendant un mois après la fin du traitement. Pour s’assurer que les patientes ne sont pas enceintes au début du traitement, deux tests de grossesse urinaires négatifs sont requis avant la prescription de l’isotrétinoïne. Le statut de grossesse est revérifié lors des visites mensuelles.26

Le lien entre l’isotrétinoïne et la dépression est controversé. Une méta-analyse publiée en 2000 a examiné le risque supposé de dépression, de suicide ou de troubles psychiatriques chez les patients prenant de l’isotrétinoïne et n’a trouvé aucune preuve que le médicament était associé à un risque accru de dépression, de suicide ou d’autres troubles psychiatriques.28 Cependant, plusieurs rapports de cas28 et séries de cas28 ont décrit des situations dans lesquelles la dépression a commencé au début du traitement à l’isotrétinoïne.