Le 19 décembre 2019, les deux chambres du Congrès ont adopté des projets de loi sur les dépenses expansives, dont l’un apporterait une série de changements à la Loi sur les soins abordables (ACA). Ce projet de loi a été adopté par la Chambre par un vote de 297 contre 120 et par le Sénat par un vote de 71 contre 23. Les projets de loi de dépenses de 1 400 milliards de dollars, qui devraient être signés par le président Trump, permettront d’éviter une fermeture potentielle du gouvernement avant la date limite du 20 décembre à minuit. L’accord budgétaire financera le gouvernement jusqu’au 30 septembre 2020, bien que plusieurs programmes de soins de santé expirent vers la fin de mai 2020.
L’accord de dépenses de grande envergure finance ou aborde autrement de nombreuses politiques et programmes importants liés à la santé. Il interdit la vente de produits du tabac aux moins de 21 ans, réautorise le financement de Medicaid pour les territoires américains, finance la recherche sur la violence armée et prolonge le programme de démonstration Money Follows the Person. Ce post se concentre sur les dispositions du projet de loi liées à l’ACA, qui comprennent l’abrogation complète de diverses taxes de l’ACA, des dispositions liées au marché (sur le chargement de l’argent et la réinscription automatique), divers crédits et exigences de déclaration, le financement de l’Institut de recherche sur les résultats centrés sur le patient (PCORI), des réductions retardées des allocations hospitalières à part disproportionnée (DSH) et des modifications de la voie d’approbation des biosimilaires dans la loi sur la concurrence des prix des produits biologiques et l’innovation (qui a été adoptée dans le cadre de l’ACA).
Abrogation complète de la taxe sur l’assurance maladie, de la taxe Cadillac et de la taxe sur les appareils médicaux
L’accord sur les dépenses abrogera complètement trois des taxes les plus importantes de l’ACA : la taxe sur l’assurance maladie, la taxe Cadillac et la taxe sur les appareils médicaux. L’abrogation de la taxe sur l’assurance maladie ne prendrait pas effet avant 2021, ce qui signifie que la taxe – qui a déjà été intégrée à de nombreuses primes pour l’année de plan 2020 – restera en vigueur pour 2020. La taxe Cadillac et la taxe sur les appareils médicaux sont abrogées à partir de 2020.
Ces taxes ont été conçues pour aider à payer l’expansion de la couverture de l’ACA. Collectivement, l’abrogation des trois taxes entraînerait la perte de 373,3 milliards de dollars de recettes prévues sur 10 ans. La perte de revenus la plus importante proviendra de l’abrogation de la taxe Cadillac (197 milliards de dollars), suivie de la taxe sur l’assurance maladie (150,8 milliards de dollars) et de la taxe sur les appareils médicaux (25,5 milliards de dollars).
La suppression de ces taxes n’est peut-être pas surprenante compte tenu des retards répétés des taxes elles-mêmes et du soutien bipartisan de longue date pour leur abrogation. La taxe sur les appareils médicaux est une taxe d’accise de 2,3 % sur les appareils tels que les stimulateurs cardiaques ; cette taxe est initialement entrée en vigueur en 2013 mais a été suspendue par le Congrès de 2016 à 2020. La taxe sur l’assurance maladie s’applique à tous les assureurs qui proposent une assurance maladie entièrement assurée sur les marchés, le marché de groupe ou les programmes publics (tels que Medicare et Medicaid). Cette taxe est entrée en vigueur en 2014 et était en place jusqu’en 2016. Bien que le Congrès ait approuvé un moratoire d’un an pour 2017, la taxe sur l’assurance maladie est revenue en vigueur pour 2018 avant d’être à nouveau suspendue pour 2019. La taxe Cadillac, conçue pour décourager les couvertures patronales à coût élevé, est une taxe d’accise de 40 % sur les plans patronaux qui dépassent un certain montant de primes. La taxe Cadillac devait initialement entrer en vigueur en 2018, mais a été reportée d’abord à 2020 et, plus récemment, à 2022.
L’abrogation de la taxe sur l’assurance maladie a des implications pour certains États. Au moins trois États – le Colorado, le Delaware et le Maryland – évalueront ou pourront évaluer les assureurs pour financer leur programme de réassurance étatique si le Congrès suspend la taxe sur l’assurance maladie au niveau fédéral. Dans le même temps, les litiges se poursuivent sur la manière dont la taxe sur l’assurance maladie s’applique aux organismes de soins gérés par Medicaid. En juillet, un juge du tribunal de district du Texas a statué que le gouvernement devait à six États environ 479 millions de dollars au titre de la taxe sur l’assurance maladie de 2014 à 2016. Ces États ont intenté un procès distinct pour récupérer la taxe sur l’assurance maladie de 2018. La décision concernant la taxe de 2014 à 2016 est en instance d’appel devant la Cour d’appel du cinquième circuit, et les arguments oraux auront lieu avant le 10 juin 2020.
Sauvegarde du chargement de l’argent pour 2021
Le projet de loi comprend une disposition d’une phrase pour assurer la poursuite du « chargement de l’argent » pour l’année de plan 2021. Les lecteurs réguliers sont familiers avec le chargement de l’argent, qui a été adopté par les assureurs en réponse à la décision de l’administration Trump de cesser de verser des paiements de réduction du partage des coûts (CSR) à l’automne 2017.
Les assureurs de la plupart des États, souvent selon les directives ou les autorisations des régulateurs d’assurance de l’État, ont augmenté les primes des plans de niveau argent pour 2018 afin de compenser l’absence de paiements CSR. La prime du deuxième plan argent le moins cher du marché est utilisée pour déterminer le montant du crédit d’impôt sur les primes d’un consommateur. En chargeant le coût des CSR non payés sur les primes des plans d’argent, les assureurs ont reçu des crédits d’impôt sur les primes plus élevés du gouvernement, ce qui a contribué à atténuer l’effet du non-paiement des CSR. Étant donné qu’un consommateur peut utiliser son crédit d’impôt pour acheter n’importe quel niveau de métal (à l’exception d’un plan catastrophique), de nombreux consommateurs peuvent s’inscrire à des plans bronze ou or à une prime beaucoup plus faible par rapport aux années précédentes. Le chargement de l’argent a conduit à une augmentation de l’inscription d’environ 500 000 consommateurs éligibles à la subvention en 2019.
Si le chargement de l’argent était interdit, les assureurs « chargeraient largement » le coût des CSR non payés sur toutes les politiques du marché individuel conformes à l’ACA. Au lieu d’augmenter les primes uniquement sur les plans d’argent, le chargement large entraînerait une augmentation des primes sur tous les plans conformes à l’ACA, ce qui entraînerait une diminution des inscriptions parmi les consommateurs subventionnés et non subventionnés. Une note de l’administrateur des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), Seema Verma, adressée au secrétaire Alex M. Azar II, dans laquelle elle recommande de ne pas interdire le chargement de l’argent, confirme cette attente. Le mémo montre que le fait d’exiger des assureurs un chargement large augmenterait les primes des plans non-argentés de 11 % et réduirait les primes des plans argentés de 5 %. Cela entraînerait également des pertes de couverture d’environ 300 000 personnes en 2020.
Il y a longtemps eu des spéculations selon lesquelles l’administration Trump interdirait la pratique du silver loading. Cette spéculation a été mise au point pour l’année de plan 2019 par le secrétaire Azar en juin 2018. Dans la règle de paiement proposée pour 2020, CMS a demandé des commentaires sur l’opportunité d’interdire le chargement de l’argent bien que les changements n’auraient pas lieu avant l’année de plan 2021, au plus tôt. CMS a refusé d’apporter des changements dans la règle de paiement finale pour 2020, notant que les commentateurs ont unanimement soutenu le chargement d’argent.
Bien que la règle de paiement proposée pour 2021 n’ait pas encore été publiée, il y avait eu des spéculations selon lesquelles CMS aborderait à nouveau le chargement d’argent. L’accord sur les dépenses lie les mains de l’agence, au moins pour 2021. Le projet de loi interdit au Secrétaire du Département de la santé et des services sociaux (HHS) de prendre des mesures pour « interdire ou autrement restreindre » le chargement en argent pour l’année 2021. Le projet de loi ne définit pas explicitement le chargement d’argent, mais renvoie à la discussion de CMS dans la règle de paiement final pour 2020.
Maintien du réenrôlement automatique pour 2021
Le Congrès a inclus une disposition similaire en ce qui concerne le réenrôlement automatique des consommateurs dans la couverture du marché. Selon la réglementation actuelle, les personnes inscrites sur le marché qui restent admissibles à un plan de santé qualifié d’une année à l’autre sont automatiquement réinscrites dans le même plan, sauf si elles mettent fin à cette couverture ou s’inscrivent activement dans un plan différent. Si le même plan n’est pas disponible, le marché utilise une hiérarchie pour inscrire l’individu dans un plan similaire basé sur le niveau de métal, le produit et l’assureur. Les exigences de réinscription automatique ont été adoptées dans les règlements proposés en 2011 et finalisés en 2013, et la réinscription automatique est en place depuis la première année d’inscription.
Le projet de loi modifie la section 1311(c) de l’ACA pour demander au Secrétaire d’établir un processus de réinscription automatique pour l’année du plan 2021 dans les États qui utilisent HealthCare.gov. Cela s’appliquerait aux personnes qui se sont inscrites à un plan de santé qualifié en 2020 mais qui ne se sont pas inscrites à un plan pendant la période d’inscription ouverte pour 2021. Dans un langage qui semble être cohérent avec les règles actuelles, le Secrétaire réinscrirait l’individu dans le même plan de santé qualifié ou, si ce plan n’est pas disponible, un plan jugé approprié par le Secrétaire. Comme c’est le cas actuellement, les individus pourraient choisir de se désinscrire d’un plan de santé qualifié dans lequel ils sont automatiquement réinscrits (ou simplement ne pas payer leur prime initiale).
Comme pour le chargement d’argent, il y a longtemps eu des spéculations selon lesquelles l’administration Trump mettrait fin au processus de réinscription automatique. CMS a sollicité des commentaires sur l’opportunité de mettre fin ou d’apporter des changements à ce processus dans la règle de paiement proposée pour 2020. Les commentateurs ont unanimement soutenu le maintien de la réinscription automatique et ont souligné des avantages tels que la stabilisation du pool de risques, la réduction des coûts administratifs, la baisse des primes et l’augmentation des taux assurés. Dans la règle de paiement finale pour 2020, CMS a convenu que la réinscription automatique réduit les dépenses administratives des assureurs, rend l’inscription plus pratique pour les consommateurs et est cohérente avec les pratiques plus larges de l’industrie.
Le même mémo cité ci-dessus de l’administrateur Verma a estimé que la fin de la réinscription automatique entraînerait 200 000 personnes de moins inscrites par le biais des échanges en 2020 et 100 000 de moins chaque année suivante. Les primes seraient d’environ 1 % plus élevées, car les personnes utilisant ce processus sont censées être en meilleure santé. Exiger une réinscription active mettrait également sous pression le système d’inscription et d’admissibilité en rendant plus de consommateurs incapables de compléter le processus d’inscription sur HealthCare.gov avant le 15 décembre, ce qui entraînerait le besoin de ressources supplémentaires pour augmenter la capacité du système.
Rapport sur les coûts de mise en œuvre et d’application
Le projet de loi comprend une série de dispositions visant les dépenses et les rapports de l’ACA qui ont été régulièrement inclus dans les projets de loi de dépenses antérieurs. Premièrement, le projet de loi interdit à la CMS d’utiliser certains fonds pour effectuer des paiements de corridor de risque aux assureurs, limitant essentiellement les fonds à ceux collectés par les assureurs. Le langage – qui est pertinent pour le litige sur le corridor de risque actuellement en instance devant la Cour suprême – est le même que les années précédentes.
Deuxièmement, le projet de loi comprend une disposition exigeant que le secrétaire publie des informations sur les coûts associés à la mise en œuvre, à l’administration, à l’application ou à l’exécution de l’ACA. Cette information est axée sur le coût de l’emploi des employés fédéraux ou des entrepreneurs qui travaillent sur l’ACA. Le rapport doit inclure la section de l’ACA sous laquelle les fonds ont été affectés, une déclaration indiquant quel programme ou projet a reçu les fonds, la division opérationnelle ou le bureau qui administre le financement, et le montant du financement. Le HHS doit publier ces informations en ligne et dans la justification budgétaire de l’exercice 2021.
Troisièmement, le secrétaire doit publier, dans le cadre du budget de l’exercice 2021, des informations détaillées concernant les fonds utilisés pour les marchés pour chaque année depuis la promulgation de l’ACA. Le HHS doit également fournir des données mensuelles « détaillées » sur les inscriptions sur le marché aux commissions des crédits de la Chambre et du Sénat. Ces informations sont censées être fournies aux comités au moins deux jours avant leur diffusion publique.
Quatrièmement, le projet de loi exige des rapports publics détaillés sur les dépenses du Fonds de prévention et de santé publique et limite les transferts de fonds dans le cadre de ce programme. Il renforce également que l’exigence de la section 2713 de la loi sur le service de santé publique de couvrir les services préventifs liés au cancer du sein doit être administrée en utilisant les recommandations de l’U.S. Preventive Services Task Force d’avant 2009.
Autres éléments de l’ACA
Le projet de loi retarde également les réductions des paiements DSH, comprend environ 3,3 milliards de dollars de financement pour PCORI jusqu’à l’exercice 2029 et apporte une série de changements à la loi sur la concurrence des prix des produits biologiques et l’innovation (qui a été adoptée dans le cadre de l’ACA). Comme nous l’avons expliqué plus en détail ici, le Congrès a retardé à plusieurs reprises le calendrier de réduction de la DSH de l’ACA. Le projet de loi sur les dépenses poursuit cette tradition, en reportant encore le calendrier de réduction de la DSH au 23 mai 2020.