Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019 ; 116 : 83-8.

Résumé par Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Candidat au Fellowship, programme de Fellowship IAOM-US & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Directeur du Fellowship, programme de Fellowship IAOM-US

Recherche : L’objectif de cet article de synthèse était de présenter les résultats cliniques des pathologies qui causent le plus souvent des douleurs plantaires du pied et un aperçu des options de traitement.

Méthodes : Les auteurs ont effectué une étude sélective de la littérature dans la base de données PubMed. Les termes de recherche qu’ils ont inclus étaient « fasciite plantaire », « épine plantaire », « névrome de Morton », « métatarsalgie », « métatarsalgie de transfert », « infraction de Freiberg » et « douleur au talon ». Après avoir rassemblé les articles issus de leur recherche, ils ont pris en compte les recommandations nationales et internationales sur le traitement de ces pathologies et la présentation clinique de chaque générateur de douleur. Ils se sont particulièrement intéressés à la fasciite plantaire et à la métatarsalgie. En se penchant sur ces deux pathologies, ils ont spécifiquement voulu résumer les catégories suivantes : symptômes et tableau clinique, épidémiologie, anatomie et biomécanique, pathogénie et facteurs de risque, examen clinique, imagerie diagnostique et traitement.

Résultats : Selon les publications précédentes, la fasciite plantaire est d’origine multifactorielle et est considérée comme une réaction de surcharge mécanique à de multiples cas de microtraumatismes. Les facteurs de risque seraient le raccourcissement des muscles du mollet, le surpoids, les longues périodes d’emploi dans des professions actives et les déformations du pied. Les chercheurs ont constaté que la fasciite plantaire est plus fréquente entre 45 et 65 ans. Les symptômes qui commencent à indiquer que le fascia plantaire est le principal générateur de douleur sont la douleur plantaire médiale et la douleur pendant les premiers pas après le lever du lit le matin ou après des périodes d’inactivité. En plus de l’examen subjectif du patient, un examen clinique approfondi est le plus fiable pour détecter une fasciite plantaire.1 La revue mentionne le test de Silvferskjöld comme un test utile pour déterminer la présence d’un muscle du mollet raccourci, provoquant une contrainte accrue sur le fascia plantaire (Figure 1). Il a également été constaté que la douleur peut être provoquée par la palpation de la zone d’insertion de l’aponévrose plantaire au tubercule calcanéen et intensifiée par l’extension forcée des petits orteils. Bien que la fasciite plantaire soit très fréquente, on a constaté que 90 % des patients pouvaient obtenir un soulagement de la douleur avec un traitement conservateur dans les 6 mois. Le principal traitement conservateur est un programme d’étirement des muscles du mollet et du fascia plantaire. Digiovanni et al. ont étudié les résultats à long terme d’un programme standardisé d’étirement du fascia plantaire, qui a permis de constater l’absence de douleur chez 92 % des patients après 2 ans de suivi (figure 2). Les options de traitement secondaires comprennent des exercices intrinsèques spécifiques du pied, des exercices excentriques, une perte de poids ou un entraînement du fascia de l’articulation de la cheville.2 Les facteurs qui conduisent à une surcharge chronique et à l’exercice d’une tension sur le fascia plantaire doivent toujours être pris en compte lorsqu’on décide comment traiter la fasciite plantaire. Lee et al. ont constaté que l’utilisation de semelles pour soulager le segment médial de la voûte longitudinale du pied est associée à une réduction significative de la douleur et à une amélioration fonctionnelle. Si le traitement conservateur a échoué, le traitement chirurgical est une option. Cependant, il faut noter que chez 90 à 95 % des patients, les mesures de traitement conservateur combinées permettent d’obtenir un soulagement adéquat de la douleur dans les 12 mois.3

Dans la métatarsalgie, il est utile de diviser le complexe de symptômes en métatarsalgie primaire et secondaire. La métatarsalgie primaire comprend les douleurs d’origine mécanique. La douleur causée par des maladies sous-jacentes (névrome de Morton, maladie de Kohler II, arthrite rhumatoïde) est une métatarsalgie secondaire. En raison de la diversité des générateurs de douleur qui peuvent être à l’origine de la métatarsalgie, il faut supposer que l’étiologie de la métatarsalgie est multifactorielle. Compte tenu des nombreuses causes de la métatarsalgie, l’imagerie est généralement très utile. L’IRM est utile pour le diagnostic des tumeurs, pour l’évaluation des ligaments, des tendons et de la plaque plantaire, et pour la détection du névrome de Morton. La pédobarographie est utile pour déterminer les rapports de pression dans le pied et pour le suivi après un traitement ou une correction chirurgicale. Enfin, le névrome interdigital, la bursite, le ganglion, l’épanchement articulaire et la pathologie tendineuse sont tous bien visualisés par l’échographie. Le traitement conservateur comprend l’utilisation de semelles ou de chaussures spécialement adaptées pour modifier la répartition des pressions et améliorer les axes articulaires. Le fait de surélever les deuxième et troisième têtes métatarsiennes au moyen d’une semelle moulée individuellement avec un coussin rétrocapital ou un rouleau dit « papillon » soulage la pression chez jusqu’à 60% des patients.4

Figure 2 : Digiovanni et al ont comparé les étirements spécifiques du fascia plantaire (à gauche) à ceux du tendon d’Achille traditionnel (à droite) chez les personnes souffrant de fasciite plantaire chronique. Les étirements ont été effectués à raison de 10 répétitions pendant 10 secondes 3 fois par jour. Les deux groupes ont montré une amélioration marquée deux ans après, avec un taux particulièrement élevé pour le programme d’étirement du fascia plantaire.5

Commentaires de l’AOM-US : Les personnes présentant une douleur médiale plantaire du pied telle que rapportée dans cet article peuvent être indicatrices d’une fasciite plantaire, mais l’IAOM-US reconnaît que d’autres structures peuvent causer cette douleur qui peut être confondue avec une fasciite plantaire. Sur le plan clinique, les trois générateurs de douleur les plus courants de la douleur au talon sont la fasciite plantaire, l’irritation du nerf plantaire médial (syndrome du tunnel tarsien distal) et la tendopathie du muscle court-circuiteur (FDB)6. Et il est vital de différencier chacun d’entre eux, car le traitement de chacun est complètement différent.

Comme discuté dans l’article de synthèse, la fasciite plantaire se présentera avec une douleur plantaire-médiale du talon avec une douleur accrue lors de la mise en charge après des périodes d’inactivité ou à la première heure du matin. La douleur diminue avec l’activité, mais si l’activité se poursuit, la douleur commence à s’intensifier. L’IAOM-US préconise un test de supination dynamique pour aider au diagnostic différentiel (figure 3) ainsi qu’à l’identification des dysfonctions.

Le syndrome du tunnel tarsien distal, également connu sous le nom de pied du joggeur, implique une irritation du nerf plantaire médial au niveau de l’abducteur hallucis. Ce syndrome est souvent confondu avec la fasciite plantaire en raison de la localisation de la douleur. Parmi les moyens de différencier l’irritation du nerf plantaire médial de la fasciite plantaire, citons la présence de brûlures, de picotements ou de crampes, ainsi qu’une perte sensorielle indiquant une irritation du nerf. La distribution plantaire médiale comprend la surface plantaire des 3 orteils médians, avec moins souvent une atrophie intrinsèque du pied dans les cas graves. L’une des façons les plus évidentes de distinguer l’irritation du nerf plantaire médial de la fasciite plantaire est un test de tension neurale positif (figure 4). L’histoire du patient est un autre aspect important de l’examen clinique qui aide à identifier l’irritation du nerf plantaire médial. Le patient fera état d’une démarche douloureuse, d’une augmentation de la douleur lors d’une activité accrue au cours de la journée et d’une diminution de la douleur le matin. Enfin, lors de la palpation, le point sensible est plus médial sur la tubérosité calcanéenne distale par opposition à directement sur la tubérosité calcanéenne avec la fasciite plantaire.

La tendinopathie du Flexor digitorum brevis (FDB) est une autre pathologie qui peut présenter une douleur médiale au talon et peut être diagnostiquée à tort comme une fasciite plantaire. Cette pathologie est fréquemment observée chez les coureurs de fond. En utilisant des tests tissulaires sélectifs, le test le plus douloureux pour le FDB devrait être un test résistant des orteils, ce qui aide à distinguer entre une irritation du nerf plantaire médial et une fasciite plantaire. Une autre façon de différencier une fasciite d’un FDB est de réaliser une palpation de l’insertion avec le fascia plantaire détendu et de comparer avec la palpation lorsque le fascia plantaire est tendu avec les orteils en extension passive. La tendinopathie FDB sera plus douloureuse à la palpation alors que le fascia plantaire est sur le relâchement en raison du fait que lorsque le fascia est tendu, il y a un pont qui est créé sur l’insertion FDB donc la palpation du muscle est très difficile et moins ou pas douloureuse (Figure 5).

Un point important à souligner concerne l’utilisation de la palpation. Alors que cet article utilise la palpation comme seul test pour le diagnostic de la fasciite plantaire, l’IAOM-US suggère d’utiliser la palpation comme une confirmation de votre examen clinique. Aucun test ne doit être utilisé seul. En raison de la proximité de l’aponévrose plantaire, du nerf plantaire médial et du fléchisseur du muscle court-circuitateur, l’utilisation de la palpation comme test diagnostique unique expose le clinicien à l’échec.

Une fois que la cause appropriée de la douleur au talon a été identifiée, la mise en œuvre du traitement optimal sera beaucoup plus claire. Comme mentionné précédemment, si un patient souffre d’une fasciite plantaire, un programme d’étirement approprié de la corde du talon doit être initié. Il a également été constaté que les semelles orthopédiques, les injections de stéroïdes et les attelles de nuit sur mesure peuvent être bénéfiques pour les personnes souffrant de fasciite plantaire.7 L’utilisation du renforcement intrinsèque du pied et de la thérapie manuelle, comme les mobilisations spécifiques des tissus mous et des articulations, s’est également avérée bénéfique.8 En ce qui concerne le traitement de l’irritation du nerf plantaire médial, l’utilisation d’une cale postérieure au talon ou d’une orthèse à contact complet sans arche peut alléger la pression pour réduire l’inflammation aiguë du nerf. Une fois l’intensité de la douleur réduite, la mise en œuvre d’une mobilisation neurale est grandement bénéfique (figure 6). Enfin, le traitement de la tendinopathie FDB doit inclure une friction transversale de l’origine sur la tubérosité calcanéenne médiale. Afin d’effectuer une friction transversale efficace, le fascia plantaire doit être détendu en fléchissant les orteils alors que la cheville est en flexion plantaire ou en position neutre. Il est également important de reconnaître à quel stade se trouve la tendopathie car réduire le kilométrage, mettre en place une course en piscine ou instruire le patient à faire du vélo peut être bénéfique jusqu’à ce que la douleur diminue.

Différencier les structures qui causent des douleurs au talon peut être très difficile. Et comme discuté précédemment, ce n’est souvent qu’un ou deux tests spéciaux qui peuvent améliorer la confiance du clinicien dans le diagnostic et commencer l’approche thérapeutique optimale. Cependant, si l’on ne parvient pas à identifier correctement la source de la douleur au talon, les progrès du patient peuvent être plus lents.

Figure 5 : Le test différentiel entre la fasciite et le FDB comprend la palpation de son insertion lorsque le fascia plantaire est relâché (à gauche) et lorsque le fascia plantaire est tendu (à droite). La fasciite plantaire sera plus douloureuse lorsque le fascia est tendu alors que la tendopathie FDB sera plus past douloureuse lorsque le fascia plantaire est sur le relâchement.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K : Histoire et examen clinique du pied et de la cheville : un guide pour la pratique quotidienne. World J Orthop 2017 ; 8 : 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT : Corrélation de la douleur au talon avec l’indice de masse corporelle et d’autres caractéristiques de la douleur au talon. J Foot Ankle Surg 2001 ; 40 : 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA : Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery ; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993 ; 32 : 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L : Une évaluation quantitative de l’effet des coussinets métatarsiens sur les pressions plantaires. Foot Ankle 1990 ; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. L’exercice d’étirement spécifique du fascia plantaire améliore les résultats chez les patients atteints de fasciite plantaire chronique : Un essai clinique prospectif avec un suivi de deux ans. J Bone Joint Surg Am 2006 : 1775-1781.
6. Thomas J, et al. Le diagnostic et le traitement de la douleur au talon : un guide de pratique clinique – révision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010 ; 49 (2010) : 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis : evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005 ; 72(11) : 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain : a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 ; 39(8):573-85.