Drainage percutané

Le drainage percutané sous couverture antibiotique est largement utilisé (Saini et al, 1983 ; Flancbaum et al, 1990 ; Stabile et al, 1990 ; Minson, 1991 ; Goletti et al, 1993 ; Schecter et al, 1994 ; Belair et al, 1998 ; Cinat et al, 2002 ; Jaffe et al, 2004 ; Kato et al, 2005). Les contre-indications traditionnelles au drainage percutané comprennent plus d’un abcès unique, un abcès pelvien, une source d’infection continue, les infections fongiques et le pus épais. Beaucoup de ces règles ne s’appliquent plus, en particulier les collections multiples, le pus épais et l’abcès pelvien. S’il y a une source de septicémie continue, par exemple une fistule non résolue avec un abcès, un néoplasme, une maladie inflammatoire de l’intestin ou un corps étranger, une chirurgie définitive est généralement indiquée (Aeder et al, 1983) 2-3 semaines après le drainage. Les complications du drainage percutané comprennent la septicémie, les abcès récurrents, les saignements, la contamination du péritoine ou de la plèvre et les dommages aux viscères (van Sonnenberg et al, 2001). L’incidence des complications après un drainage percutané varie de 4 à 46% (Tableau 53.27), le taux variant avec l’expérience. La mortalité est également très variable, allant de 0 à 23%, dépendant largement de la nature de l’abcès et de la pathologie sous-jacente.

L’abcès est localisé par tomodensitométrie ou échographie et la voie optimale de drainage est définie (Harisinghani et al, 2002 ; Kato et al, 2005). Le patient reçoit une couverture antibiotique. Une anesthésie locale est infiltrée dans le site de ponction proposé dans la direction de la voie d’aspiration. L’aiguille d’aspiration est insérée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Le pus est aspiré et envoyé pour culture. Un cathéter en queue de cochon est ensuite acheminé le long de l’aiguille d’aspiration et relié à un sac de drainage libre après avoir retiré l’aiguille (Figure 53.18) ou un drainage séparé peut être effectué après l’aspiration initiale (Figure 53.19). Très fréquemment, dans le cas d’abcès multiples interloqués, il est nécessaire de passer 3 ou 4 cathéters en queue de cochon afin d’obtenir un drainage complet et adéquat. La ligne de drainage ne doit pas contaminer une quelconque cavité séreuse et ne doit pas endommager l’intestin ou d’autres structures majeures. Il est bon d’utiliser des voies dépendantes pour le drainage chirurgical. S’il est peu probable qu’un drainage adéquat puisse être obtenu avec un cathéter en queue de cochon, le tractus doit être dilaté de façon à pouvoir passer un cathéter de gros calibre dans la cavité. Dans certains cas, un drainage percutané répété (secondaire) de l’abcès peut être nécessaire pour les abcès récurrents après un drainage percutané initial (primaire) réussi (Gervais et al, 2004).

Hui et al (2005) ont classé 105 collections intra-abdominales chez 61 patients en fonction de la configuration des gaz dans la cavité de l’abcès : type 1, niveaux air-fluide ; type 2, bulles superficielles ou profondes et niveaux air-fluide ; type 3, bulles superficielles ; type 4, bulles profondes ; et type 5, absence de gaz. Dans l’ensemble, 8 des 8 cas de type 1, 16 des 16 cas de type 2, 19 des 21 cas de type 3, 8 des 13 cas de type 4 et 43 des 47 cas de type 5 ont pu être drainés par voie percutanée. Les abcès de tous les patients présentant un niveau air-fluide étaient drainables. Parmi les abcès avec des bulles profondes, 61,5 % étaient drainables, contre 90,5 % de ceux avec des bulles superficielles. Parmi ceux qui présentaient un gaz superficiel (bulles superficielles ou niveaux air-fluide), 95,6 % étaient drainables. Ils ont conclu que, contrairement aux collections avec des bulles de gaz superficielles, les abcès avec du gaz piégé profond étaient associés à une durée de drainage plus longue, à un séjour hospitalier plus long, à un pourcentage plus faible de drainage réussi et à un pourcentage plus élevé de collections résiduelles (Hui et al, 2005). Jaffe et al (2004) ont exploré les modèles de pratique du drainage percutané des abcès. Ils ont constaté que parmi les 95 répondants universitaires et les 52 répondants en pratique privée, respectivement 56 (59%) et 33 (63%) ne pratiquent pas le drainage si l’abcès a un diamètre inférieur à 3 cm ; 30 (32%) et 9 (17%) respectivement si le nombre de globules blancs est normal ; et 16 (17%) et 6 (12%) respectivement si le patient est afébrile. La plupart des répondants ont utilisé la sédation consciente. Une approche transabdominale et des cathéters de 8 à 12 F sont les plus fréquemment utilisés par les deux groupes. Les répondants universitaires utilisent plus fréquemment les approches transvaginales et transrectales (54 (57%) et 51 (54%) de 95 contre 16 (31%) et 15 (29%) de 52 répondants en pratique privée ; p = 0,003) et les cathéters 14-F (69 (73%) de 95 contre 18 (35%) de 52 ; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) ont comparé le drainage percutané au drainage chirurgical. Deux des 13 patients drainés par la voie percutanée ont développé un abcès récurrent et deux ont développé une fistule. En comparaison, 3 abcès récurrents sur 31 dans le groupe drainé chirurgicalement et 4 fistules. Bien que la série soit très petite, les résultats globaux étaient comparables. Van Sonnenberg et al (1981) ont rapporté un drainage réussi chez 85% des 55 patients et d’autres chercheurs ont rapporté des taux de réussite de 85-89% (Gerzof et al, 1979 ; Haaga et Weinstein, 1980 ; Johnson et al, 1981 ; MacErlean et Gibney, 1983) (Tableau 53.28). Johnson et al (1981) ont également comparé le drainage percutané au drainage chirurgical (tableau 53.29). La mortalité et la morbidité étaient plus faibles avec le drainage percutané et l’adéquation du drainage était supérieure à celle du drainage chirurgical. Le drainage percutané s’est avéré supérieur au drainage ouvert dans deux études cas-témoins (Olak et al, 1986 ; Hemming et al, 1991). La plupart des autres rapports indiquent que le drainage percutané est supérieur au drainage ouvert et associé à une mortalité plus faible (Bluth et al, 1985 ; Walters et al, 1985 ; Olak et al, 1986 ; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) ont passé en revue leurs résultats sur le drainage percutané guidé par ultrasons. Chez 151 patients, l’abcès était simple et dans ce groupe, le taux de réussite était de 95 % avec seulement deux décès (1,3 %). En revanche, chez 49 patients présentant des abcès multiples et nécessitant plusieurs cathéters, seuls 34 ont été résolus (69%) avec huit décès (16%). Néanmoins, les auteurs ont conclu que le drainage percutané devrait toujours être tenté même dans les cas à plus haut risque, car en cas de succès, la laparotomie peut être évitée. Schecter et al (1994) ont examiné les résultats du drainage percutané guidé par CT dans deux groupes : (a) chez 67 patients présentant une septicémie compliquant une maladie colorectale et (b) chez 44 patients présentant un abcès postopératoire établi. Le taux de réussite était de 78 et 80%, respectivement, avec des taux de morbidité de 0 et 9% et des taux de mortalité de 9 et 11%, respectivement.

Cinat et al (2002) ont étudié 96 patients subissant un drainage percutané d’un abcès intra-abdominal. Le guidage par tomographie assistée par ordinateur a été utilisé pour le drainage chez 80 % des patients, et l’échographie a été utilisée chez 20 % d’entre eux. La durée du drainage de l’abcès a été inférieure à 14 jours chez 64 % des patients. La résolution complète de l’infection avec un seul traitement de DCP a été obtenue chez 67 patients (70%), et avec une deuxième tentative chez 12 (12%). Un drainage ouvert suite à l’échec du PCD n’a été nécessaire que chez 15 (16%) patients et était plus probable chez les patients présentant une levure (p < 0,001) ou un processus pancréatique (p = 0,02). Dans cette série, l’abcès postopératoire (p = 0,04) était un facteur prédictif indépendant de réussite. Belair et al (1998) ont examiné l’intérêt d’injecter un produit de contraste à travers un cathéter de drainage suivi d’un examen tomodensitométrique. Cette technique a permis de détecter des communications fistuleuses dans 32% (65/203) des abcès. Chez 60 des 65 patients présentant des fistules (92%), l’étiologie spécifique de la cavité de l’abcès a été établie par l’analyse de la tomodensitométrie de contraste/abcès. La présence d’une fistule pathologique a prolongé la durée du drainage par cathéter (20,5 contre 11,9 jours, p < 0,0001), et le taux de réussite était plus faible si le cathéter de drainage était retiré avant la fermeture de la fistule (90% contre 72%). L’injection de produit de contraste à travers un cathéter de drainage suivie d’un examen tomodensitométrique a influencé les décisions de manipulation du cathéter chez 23 des 169 patients (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) ont rapporté qu’un drainage percutané réussi a été obtenu chez 59 des 73 patients (81%). L’analyse multivariée a montré que seuls un diamètre d’abcès inférieur à 5 cm (p = 0,042) et l’absence d’antibiothérapie (p = 0,01) étaient des variables prédictives significatives de l’échec du drainage percutané. Khurrum et al (2002) ont rapporté un taux de réussite similaire chez 40 patients traités par drainage percutané ayant développé un abcès postopératoire après une chirurgie colorectale. Après 35,8 jours en moyenne, une résolution complète de l’abcès postopératoire a été observée chez 26 (65%) patients ; 14 (35%) patients ont ensuite présenté un abcès résiduel ou récurrent traité avec succès par un drainage répété chez 8 patients, seuls 6 patients nécessitant finalement une laparotomie et un drainage ouvert (Figure 53.20).