Votre patient qui prend des psychotropes développe soudainement une éruption cutanée. L’identification rapide de la cause est cruciale pour votre décision d’arrêter le médicament et de risquer une décompensation ou de le poursuivre et de traiter l’éruption.
Les réactions cutanées indésirables aux médicaments (RCAM) se développent chez 2 à 5 % des patients prenant des psychotropes1 et peuvent survenir avec toutes les classes de médicaments.2 La plupart des « éruptions médicamenteuses » sont bénignes et faciles à traiter, mais elles peuvent angoisser les patients et conduire à la non-observance du traitement. D’autres ACDR peuvent être défigurantes ou mettre la vie en danger et nécessiter un traitement médical d’urgence.
Dans ce premier volet d’un article en 2 parties, nous expliquons comment identifier et prendre en charge les ACDR bénignes associées aux psychotropes. Dans la deuxième partie, nous aborderons les ACDR graves – ceux qui entraînent une incapacité persistante ou importante ou qui mettent la vie en danger3 – ainsi que les stratégies de réduction des risques.
Stratégie globale
Un patient psychiatrique présentant une éruption médicamenteuse présumée doit être examiné par vous et, si nécessaire, par un autre médecin. Identifiez la lésion en recueillant les antécédents et en effectuant un examen physique (encadré 1).4,5 Si vous n’êtes pas en mesure de réaliser cet examen, orientez rapidement le patient vers un prestataire de soins primaires ou un dermatologue.
Une fois l’éruption identifiée, déterminez sa cause. Envisagez des origines non pharmacologiques telles que :
- infections
- morsures d’insectes
- maladie vasculaire du collagène
- néoplasmes
- exposition au soleil, toxines, etc.
Si un médicament est le principal suspect, recherchez dans la littérature pour déterminer si ce médicament a été associé à l’événement observé. Le tableau 1 donne des exemples de médicaments et de classes psychotropes associés à 8 éruptions bénignes courantes. Cependant, il faut considérer tout médicament comme une cause possible de toute réaction, même si aucun rapport publié n’a associé un médicament spécifique à une réaction particulière.6
Regardez les drapeaux rouges qui peuvent indiquer une réaction grave (tableau 2).5,7 Le traitement d’une réaction médicamenteuse grave peut nécessiter des soins de la part de médecins dont la formation et l’expertise clinique dépassent probablement le cadre de la pratique psychiatrique. Cependant, votre responsabilité est de veiller à ce que le patient soit référé en temps utile – en urgence, si cela est indiqué – afin que le traitement ne soit pas retardé. Si un ACDR est manifestement bénin, suivez les directives énoncées ci-dessous ; sinon, consultez un dermatologue, un clinicien spécialisé dans les maladies infectieuses ou un autre spécialiste approprié.
Tableau 1
Éruptions cutanées bénignes associées aux psychotropes*
| Éruption cutanée | Médicaments/classes suspects |
|---|---|
| Réactions exanthémateuses | Tous les médicaments |
| Urticaire | Tous les médicaments |
| Éruption médicamenteuse fixe | Tous les médicaments |
| Photosensibilité | Alprazolam,b antipsychotiques,c bupropion,d carbamazépine,e citalopram,e eszopiclone,d fluoxétine,d oxcarbazépine,e paroxétine,e sertraline,e topiramate,e TCAs,d acide valproïque,e zaleplon,d zolpideme |
| Eruptions acnéiformes | Antidépresseurs (la plupart),d,e,f aripiprazole,e clonazépam,e eszopiclone,e lamotrigine,e lithium,g oxcarbazépine,e quétiapine,e rispéridone,e topiramate,e zaleplon,e zolpideme |
| Modifications de la pigmentation | Amitriptyline,h carbamazépine,e citalopram,e clomipramine,i désipramine,j,k eszopiclone,e fluoxétine,e lamotrigine,e paroxétine,e phénothiazines,a,c,d sertraline,e SGAs (la plupart)e, thioridazine,l thiothixène,d topiramate,e venlafaxine,e zaléplone |
| Alopécie | Aripiprazole,e carbamazépine,e citalopram,e clonazépam,e dexméthylphénidate,e duloxétine,e escitalopram,e eszopiclone,e fluoxétine,a,e fluvoxamine,e halopéridol,d lamotrigine,e lithium,g,l méthylphénidate,e mirtazapine,d olanzapine,e oxcarbazépine,e paroxétine,e rispéridone,e sertraline,n trazodone,d TCAs,d acide valproïque,e venlafaxine,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Éruptions psoriasiformes | Carbamazépine,d fluoxétine,o lithium,b olanzapine,p oxcarbazépine,d paroxétine,q acide valproïqued,r |
| * Suspecter tout médicament avec toute réaction | |
| SGAs : antipsychotiques de deuxième génération ; TCAs : antidépresseurs tricycliques | |
| Source : Cliquez ici pour voir les références | |
Tableau 2
Drapeaux rouges : Signes d’alerte d’une éruption médicamenteuse grave
Symptômes constitutionnels : fièvre, mal de gorge, malaise, arthralgie, lymphadénopathie, toux
Erythrodermie
Atteinte du visage ou des muqueuses
Sensibilité de la peau ou formation de cloques, notamment en cas de décollement épidermique de pleine épaisseur
Purpura
Source : Références 5,7
Box 1
Lorsqu’un patient se présente avec une suspicion de réaction cutanée indésirable à un médicament, prenez les antécédents afin de déterminer l’apparition de l’éruption, le moment, la relation entre les symptômes et l’ingestion du médicament, les symptômes associés et les antécédents de réactions médicamenteuses antérieures.
Demandez à votre patient :
- Quels sont vos symptômes ?
- Comment était l’éruption cutanée au départ ?
- Comment a-t-elle évolué ?
- Avez-vous utilisé de nouveaux savons, parfums, cosmétiques, médicaments ou suppléments, ou avez-vous été exposé à des insectes, du feuillage ou une personne malade ?
Puis, effectuez un examen physique. En plus des photos et des descriptions de cet article (tableau 3), passez en revue les manuels, les articles de journaux et les ressources en ligne à jour pour faciliter l’identification. Recherchez les éruptions cutanées qui affectent les muqueuses et les lymphadénopathies ou les signes d’atteinte des organes internes. Recherchez des anomalies de laboratoire, notamment une créatinine élevée, un test de recherche de sang occulte dans les selles positif ou une hématurie. Ces signes et d’autres signaux d’alarme peuvent indiquer une éruption grave qui nécessite un traitement urgent (tableau 2). Une consultation avec un dermatologue peut être indiquée.
Tableau 3
Glossaire dermatologique
Angioedème : réaction vasculaire impliquant le derme profond ou le tissu sous-cutané ou sous-muqueux qui entraîne un gonflement localisé
Comédons : lésions acnéiques non inflammatoires ; également appelées « points noirs »
Effluvium, anagène : chute des cheveux pendant la phase de croissance du cycle pilaire
Effluvium, télogène : chute des cheveux pendant la phase de repos du cycle pilaire
Erythème : rougeur de la peau
Macule : une lésion cutanée décolorée qui ne s’élève pas au-dessus de la surface
Papule : une petite élévation cutanée solide, circonscrite et superficielle
Purpura : décolorations cutanées rouges ou violettes causées par un saignement sous la peau
Pustule : une collection visible de pus à l’intérieur ou sous l’épiderme
Wheal : une zone lisse, légèrement surélevée, qui apparaît plus rouge ou plus pâle que la peau environnante, est souvent accompagnée de fortes démangeaisons et disparaît généralement en quelques heures
Source : Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphie, PA : Saunders ; 2003