Le dépistage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) a été largement adopté il y a près de 30 ans, et bien qu’il ait profité à de nombreux hommes, il présente encore des inconvénients inhérents. Les limites de la sensibilité ont conduit à des biopsies inutiles de la prostate et à la détection de cancers de la prostate (CPa) cliniquement insignifiants. Le dépistage de l’APS a commencé dans les années 1990, entraînant une augmentation de l’incidence du CPa, car davantage d’hommes ont été diagnostiqués avec une maladie à un stade plus précoce.1 L’un des effets secondaires du dépistage a été le diagnostic d’une maladie à plus faible risque et souvent indolente, ce qui a entraîné un surtraitement et une augmentation ultérieure de la morbidité. En raison du préjudice potentiel lié au surtraitement et des résultats contradictoires observés dans deux grands essais de dépistage, l’United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a donné au dépistage du CPa une recommandation « D » en 2012. 2-4 Le résultat net a été une diminution du dépistage global, avec une réduction de 7,5 % de l’incidence du CPa localisé mais une augmentation de 1,4 % de l’incidence de la maladie métastatique. 5 La décision de l’USPSTF en 2012 a été contestée, car les médecins et leurs patients ont trouvé cette recommandation controversée. Les pratiques de dépistage individuel se sont poursuivies, bien que les pratiques soient très variées.6,7 En 2017, l’USPTSF a publié une recommandation préliminaire de grade « C », citant une pléthore de raisons pour que les médecins discutent du dépistage avec les candidats appropriés8. Ces raisons comprenaient la conclusion de l’essai ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) d’un bénéfice continu du dépistage chez les personnes âgées de 55 à 69 ans, l’utilisation accrue de la surveillance active pour atténuer le risque de surtraitement, et la nécessité du dépistage chez les personnes les plus à risque de CPa, comme les Afro-Américains et les hommes ayant des antécédents familiaux de CPa. La controverse et la confusion qui règnent tant chez les médecins que chez les patients concernant le dépistage du PSA soulignent la nécessité d’une meilleure méthode de dépistage du PCa.

Imagerie par résonance magnétique multiparamétrique

L’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (mpMRI) est un test supplémentaire qui devrait être intégré dans le bilan des patients ayant un PSA élevé pour non seulement exclure une maladie cliniquement significative et ainsi éviter une biopsie, mais aussi pour guider les biopsies vers les lésions, améliorant l’efficacité de la biopsie et augmentant le taux de détection de la maladie cliniquement significative.

Bien que l’IRMp de la prostate représente une modalité d’imagerie cliniquement utile qui permet aux médecins de visualiser les lésions suspectes de la prostate, elle présente des limites inhérentes, comme la difficulté à visualiser les petites tumeurs (<0,5 ml) et la sous-estimation fréquente de la taille des lésions. L’IRMp n’en demeure pas moins un outil de diagnostic puissant. Une méta-analyse d’études portant sur la précision de l’IRMp dans la détection du CPa a révélé une sensibilité de 44 % à 87 % et une valeur prédictive négative de 92 % à 94 %. 9-11 La possibilité de mieux visualiser les lésions de la prostate a conduit au développement de systèmes de plateforme de biopsie par fusion, permettant aux urologues de fusionner des images échographiques (US) en temps réel et des images IRMp précédemment mises en mémoire pour cibler plus facilement les lésions suspectes. En utilisant cette approche, une étude prospective portant sur 1003 hommes, réalisée par Siddiqui et al., a comparé les biopsies systématiques aux biopsies guidées par fusion et a trouvé une concordance entre les biopsies dans 69 % des cas.12 Plus important encore, il y a eu une diminution de 17 % de la détection de la maladie cliniquement insignifiante (CI) avec une augmentation significative simultanée de 30 % de la détection de la maladie à haut risque.12 Une méta-analyse de plusieurs études comparant les biopsies guidées par US transrectal (TRUS) aux biopsies de fusion par IRM a rapporté des taux globaux de détection de PCa similaires, mais les biopsies de fusion avaient une meilleure sensibilité (91 %) pour détecter les PCa significatifs tout en évitant les PCa à faible risque presque deux fois mieux que les biopsies guidées par TRUS. 13 De plus, les biopsies ciblées se sont avérées plus performantes que les biopsies par ultrasons transrectaux (TRUS) pour toutes les gammes de PSA. 14 Dans une étude de Shakir et al. portant à la fois sur des hommes n’ayant jamais subi de biopsie et sur des hommes ayant déjà subi des biopsies négatives, les biopsies ciblées ont surclassé les biopsies systématiques dans toutes les gammes de PSA, le taux de surclassement augmentant avec le PSA.15 De multiples études ont montré les avantages des biopsies de fusion IRMp/US par rapport aux biopsies TRUS seules, notamment l’amélioration du diagnostic des maladies cliniquement significatives. Cette technique permet aux urologues de répondre davantage aux critiques que l’USPSTF a initialement générées en 2012.

Alors que l’utilité de l’IRMp pour guider et améliorer les biopsies a déjà été démontrée, son rôle dans le dépistage du PCa n’a pas fait l’objet d’un consensus. Dans cette optique, l’essai PROMIS a cherché à déterminer si l’IRMp était supérieure aux biopsies systématiques à 12 carottes guidées par TRUS pour la détection de PCa significatifs après le dépistage initial par PSA. Cette étude multicentrique a recruté 576 hommes n’ayant jamais subi de biopsie et chez qui un cancer était suspecté en raison d’un taux élevé de PSA, d’un toucher rectal anormal ou d’antécédents familiaux. Après l’inscription, tous les patients ont reçu une IRMp de 1,5 Tesla avec à la fois une biopsie TRUS standard de 10 à 12 carottes et des biopsies de cartographie de la prostate par gabarit (TPM) tous les 5 mm comme référence pour la détection du cancer.16 Si l’on considère les biopsies TPM dans cette cohorte, le taux global de détection du cancer (CDR) était de 71 % (408 hommes). Pour déterminer les sensibilités et les spécificités des biopsies par IRMp et par TRUS, les auteurs ont défini le cancer cliniquement significatif de plusieurs façons : Score de Gleason (GS) ≥ 4+3 ou longueur de la carotte cancéreuse ≥ 6 mm (n=230), GS ≥ 3+4 ou longueur de la carotte cancéreuse ≥ 4 mm (n=331), ou tout GS ≥ 3+4 (n= 308).16 Des différences significatives ont été observées dans les capacités prédictives lors de la comparaison entre l’IRMp et les biopsies TRUS, la norme de soins actuelle. Les sensibilités et les spécificités de l’IRMp pour détecter la maladie du CS étaient respectivement de 87 % à 93 % et de 41 % à 47 %, contre 48 % à 60 % et 96 % à 99 % pour la biopsie TRUS. Les valeurs prédictives négatives (VPN) et positives (VPP) pour une maladie cliniquement significative en utilisant l’IRMp comme outil de dépistage étaient respectivement de 72 % à 89 % et de 51 % à 69 %, la VPN la plus élevée étant observée en utilisant la définition la plus stricte de la maladie cliniquement significative (GS ≥ 4+3).16 En comparant ces valeurs à la biopsie par TRUS, la VPN et la VPP étaient respectivement de 63 % à 74 % et de 90 % à 99 %.16 Cette étude a démontré le net avantage de l’IRMp pour exclure une maladie cliniquement significative, en particulier lorsque les critères de significativité augmentent. Tout ceci implique que le dépistage par IRMp pourrait potentiellement éviter des biopsies inutiles. Ces auteurs ont prédit que si seuls les hommes présentant des résultats d’imagerie positifs (score de Likert ≥ 3) subissaient une biopsie, 158 (27 %) hommes n’auraient pas à subir de biopsie.16 En outre, il y aurait une réduction de 5 % à 21 % des cancers cliniquement non significatifs détectés et une augmentation de la détection des cancers significatifs allant jusqu’à 18 %, en supposant que l’IRMp conduise à des biopsies de fusion avec des taux de détection de cancer similaires à ceux de la cartographie de gabarit.16

Des études supplémentaires ont examiné la VAN de l’IRMp. Dans une étude portant sur 100 spécimens de prostatectomie radicale histologiquement cartographiés, 99/100 patients avaient des lésions identifiées par l’IRMp préopératoire. Une autre étude, menée par Rais-Bahrami et al, a évalué l’utilité clinique de l’IRMp en tant que complément au dépistage de l’APS et a révélé que, par rapport à l’APS seul, l’ajout de l’IRMp augmentait l’aire sous la courbe (AUC) de 0,66 à 0,80 lors de la détection de CPa de tout type de GS chez les hommes n’ayant jamais subi de biopsie17. Face aux inquiétudes de l’USPSTF et des urologues concernant le manque de sensibilité du dépistage du PSA, l’ajout de l’IRMp est devenu un test précieux pour augmenter la sensibilité et ainsi répondre à cette préoccupation.

Epargner aux hommes des biopsies inutiles de la prostate permettra d’éviter les complications qui peuvent venir avec la procédure ainsi que d’éviter le diagnostic d’une maladie de bas grade. Par conséquent, en évitant la biopsie, les hommes ne seront pas exposés aux morbidités courantes des biopsies de la prostate (par exemple, l’hématurie, l’inconfort périnéal/rectal ou la rétention urinaire) et aux complications infectieuses potentiellement fatales, comme la septicémie. Une étude publiée en 2011 par Steensels et al. a révélé que, par rapport aux données des 6 années précédentes, leur incidence d’Escherichia coli résistant aux fluoroquinolones avait augmenté à 22 % et leur taux d’hospitalisation pour complications infectieuses avait triplé à 3 %.18 Des événements indésirables ont été observés chez seulement 44 hommes, avec 8 (1 %) cas de septicémie et 58 (10 %) épisodes de rétention urinaire.

Avec les IRMp de la prostate, les urologues disposent d’un outil puissant pour guider non seulement le moment de la biopsie, mais aussi l’endroit où la biopsie doit être effectuée. Malgré une plus grande précision dans la détection des lésions cancéreuses, il existe un débat sur le moment et la manière d’intégrer l’IRMp dans la pratique clinique en raison du coût initial de l’IRMp. Actuellement, l’IRMp et la biopsie de fusion sont recommandées par les experts en urologie et en radiologie pour les patients ayant déjà subi une biopsie systématique négative et dont le taux d’APS continue d’augmenter ou qui sont soupçonnés d’avoir un CPa.19 Le principal inconvénient du dépistage par IRMp est son coût. De nombreux urologues et experts de la politique de santé se sont demandés si une IRMP initiale serait plus rentable ou non pour trouver un cancer plus significatif sur le plan clinique et éviter le bilan continu et inutile d’un cancer manquant. Faria et al. ont utilisé le PCEM des maladies cliniquement significatives et non significatives d’une cohorte de l’essai PROMIS pour examiner les coûts à court et à long terme de l’IRMm initiale pour les patients ayant un PSA élevé. Les résultats et les coûts prévus de la maladie localisée et métastatique ont été estimés sur la base des données des essais PIVOT et STAMPEDE20-22. Plusieurs voies de séquençage de l’IRMp et de la biopsie ont été modélisées afin de maximiser le PCEM de la maladie cliniquement significative tout en limitant les coûts. En maximisant les années de qualité de vie (QALY) par unité de prix, l’analyse a déterminé que l’obtention d’une IRMp initiale et jusqu’à deux biopsies de fusion par la suite était la plus rentable. En utilisant cet algorithme, 85% de toutes les tumeurs cliniquement significatives seraient diagnostiquées. Cette analyse des coûts est similaire à une autre étude de modélisation réalisée par de Rooij et al. Ces auteurs ont examiné le coût du bilan initial et continu d’un patient hypothétique présentant un PSA élevé (> 4 ng/mL) et tout traitement ultérieur pour un CPa en supposant qu’il ait subi une IRMM initiale avec biopsie de fusion par rapport à un bilan standard utilisant une biopsie TRUS systématique23. Cette étude a révélé un coût presque similaire entre l’IRMp initiale et la biopsie TRUS standard (2 423 € contre 2 392 €).23 Cependant, après ajustement de la QALY, l’IRMp initiale était plus rentable. 23

Un autre obstacle à la généralisation de l’utilisation de l’IRMp de la prostate dans le dépistage est la nécessité d’une formation dédiée des radiologues et des urologues pour pouvoir réaliser et interpréter avec précision l’IRMp. Une formation spécialisée est nécessaire pour obtenir correctement des images RM de qualité, déterminer les lésions index, et les scores de Gleason, ainsi que pour développer une confiance croissante dans l’identification des emplacements spécifiques des tumeurs dans la prostate. 24 La variabilité parmi les lecteurs inexpérimentés peut être observée lorsque les patients sont envoyés dans des centres de soins tertiaires avec des uroradiologues spécialisés. Une étude de Hansen et al. a montré que les désaccords entre les centres se produisaient dans 54 % des cas.25 Des uroradiologues plus expérimentés ont réduit la surlecture des lésions, ce qui a amélioré la VPN et la VPP de l’IRMp.25 Heureusement, après une formation spécifique à l’interprétation de l’IRMp, la concordance inter-observateurs est bonne et s’améliore encore avec l’utilisation du système de notation PI-RADSv2 (Prostate Imaging and Reporting Data Systems, version 2).26 Cette fiabilité dans les rapports est mise en évidence dans l’essai PROMIS, qui présentait une concordance inter-observateur de 80 % entre les rapports d’IRMp.16

Résumé

Bien que les experts recommandent déjà l’IRMp pour les patients ayant une suspicion continue de cancer et une biopsie antérieure négative, il semble y avoir d’énormes avantages associés à l’incorporation de l’IRMp dans le dépistage du PSA pour les patients naïfs de biopsie. Dans le même temps, les urologues éviteront de surdiagnostiquer et de traiter des PCa de bas grade et éviteront également les complications procédurales en réduisant les biopsies TRUS. Les résultats de l’essai PROMIS montrent que l’IRMp est nettement plus performante que les biopsies systématiques en ce qui concerne la capacité d’exclure une maladie cliniquement significative. Non seulement l’IRMp peut exclure une maladie de haut grade chez la majorité des hommes et leur éviter des biopsies inutiles, mais les hommes présentant des signes de CPa peuvent subir une biopsie de fusion IRM/US ciblée avec une meilleure précision que la TRUS standard. L’argument contre l’IRMM initiale a toujours été centré sur le coût. Cependant, après avoir pris en compte le coût de la maladie de haut grade manquée, de nombreuses études de modélisation ont montré qu’en tenant compte de la qualité de vie, l’IRMP initiale est plus rentable. Ces études démontrent qu’il est nécessaire d’intégrer l’IRMp dans le protocole de dépistage des patients présentant un taux élevé de PSA ou une suspicion de CPa, afin d’améliorer le diagnostic avant et pendant une biopsie ciblée. Les IRMp négatives devraient décourager la biopsie de la prostate en raison du faible rendement pour une maladie significative et pour éviter le taux croissant de complications infectieuses.

Auteurs

Jonathan B. Bloom, MD1

Graham R. Hale, BS1

Samuel A. Gold, BA1

Kareem N. Rayn, BS1

Vladimir Valera, MD1

Bradford J. Wood, MD3

Baris Turkbey, MD2

Peter L. Choyke, MD2

Peter A. Pinto, MD1

1Branche d’oncologie urologique, Institut national du cancer, Instituts nationaux de la santé, Bethesda, MD

2Programme d’imagerie moléculaire, Institut national du cancer, Instituts nationaux de la santé, Bethesda, MD

3Centre d’oncologie interventionnelle, Institut national du cancer, Instituts nationaux de la santé, Bethesda, MD

Auteur correspondant : Peter A. Pinto, MD, Institut national du cancer, Bethesda, Maryland. Adresse électronique : [email protected]

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