Introduction : Le traitement par Rituximab a amélioré le résultat des patients atteints de LAL précurseur de cellules B (LALB) et est conventionnellement limité aux patients dont l’expression de CD20 sur les blastes leucémiques dépasse un niveau de 20%. Cependant, on ne sait pas si ce seuil arbitraire est biologiquement significatif ou si les patients présentant des niveaux d’expression CD20 plus faibles bénéficient également du traitement par Rituximab. En outre, les niveaux d’expression de CD20 peuvent différer entre les différents compartiments et peuvent changer au cours du traitement précoce. C’est pourquoi, dans l’essai actuel German Multicentric Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) 08/2013, le Rituximab est appliqué à tous les patients B-ALL négatifs pour le BCR-ABL1 pendant l’induction et la consolidation précoce, indépendamment de l’expression initiale du CD20 dans les blastes. Dans cette étude, l’expression de CD20 sur les blastes au moment du diagnostic et après une préphase de 5 jours de dexaméthasone est caractérisée de manière approfondie et corrélée à la réponse MRD après l’induction I incluant une dose de Rituximab pour évaluer son impact sur la réponse au Rituximab.

Méthodes : Une quantification comparative des niveaux d’expression de CD20 a été réalisée au moment du diagnostic (sang et moelle osseuse (MO)) et à la fin de la préphase (sang) et corrélée à la réponse de la maladie résiduelle minimale (MRD) après un traitement précoce par Rituximab. Les échantillons ont été soumis aux procédures standardisées EuroFlow de coloration, lyse et lavage et de réglage de l’instrument (van Dongen et al., 2012) et colorés avec un panel de 3 tubes à 8 couleurs, contenant les marqueurs CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a et CD38. Les intensités médianes de fluorescence CD20 (CD20-MFI) ainsi que les pourcentages de blastes B-ALL CD20+ parmi tous les blastes (%CD20+) ont été mesurés. La DRM a été quantifiée au jour 22 après l’induction I en utilisant la PCR quantitative en temps réel des réarrangements des gènes immunitaires clonaux. La réponse à la MRD après induction a été définie comme la diminution de la MRD à un niveau inférieur à 10-4, la persistance de la MRD comme la détection d’une MRD quantifiable ≥10-4.

Résultats : Les résultats de la FCM d’un total de 166 échantillons de 84 patients B-ALL ont été évalués. L’expression du CD20 des blastes circulants a significativement augmenté après une préphase de 5 jours dans les LALB communes/pré-B (c/pre-B) mais pas dans les LALB pro dans une cohorte de 36 échantillons de sang périphérique appariés (Fig. 1 A-B, n=8 LALB pro, test t apparié du CD20-MFI et du %CD20 : p=.1016 et p=.1660, Fig. 2 A-B, n=28 LALB c/pré-B, p=.0029 et p=0.0060). Il est intéressant de noter que l’augmentation de l’expression de CD20 sur les blastes B-ALL contraste avec celle des cellules B normales matures, où une diminution a été observée dans les échantillons pro-B-ALL et c/pre-B-ALL au jour 6 (test t apparié : p=.0485 et p<.0001, respectivement) (Fig.1A, 2A).

Dans 24 échantillons appariés de sang/BM avant traitement, le pourcentage de blastes CD20+ était significativement plus élevé dans le sang dans les c/pre-B-ALL (n=19 : test t apparié : p=.0009), mais pas dans les pro-B-ALL (n=5 : test t apparié : p=.095) (Fig. 1C, 2C). Les niveaux de signification n’ont pas été systématiquement atteints pour la comparaison du CD20-MFI. Néanmoins, nous montrons que chez 3/24 (12,5 %) patients, le pourcentage de blastes B-ALL CD20+ dans la BM n’a pas atteint le seuil arbitraire de 20 % alors que le sang diagnostique correspondant l’a fait.

Enfin, les niveaux d’expression de CD20 de 25 échantillons de BM et 30 échantillons de sang avant traitement et 38 échantillons de sang après préphase dexaméthasone de 54 patients ont été évalués (au total 93 échantillons). Dans des calculs supplémentaires, nous avons corrélé les valeurs de réponse à la DRM après une dose de Rituximab avec les niveaux d’expression de CD20 sur les blastes. En détail, la valeur la plus élevée mesurée en pourcentage du %CD20 par patient dans le groupe des répondeurs à la DRM a été comparée au %CD20 le plus élevé mesuré par patient dans le groupe des persistants à la DRM. Les niveaux d’expression de CD20 étaient significativement plus faibles chez 33 persisters de MRD par rapport à 21 responders de MRD (Fig 3, p=.0336). La différence était principalement attribuable à une fréquence élevée de persistance de la DRM dans les pro-B-ALL par rapport aux c/pre-B-ALL (persistance de la DRM dans les pro-B-ALL 8/9 (89%) par rapport à 25/45 (56%) dans les c/pre-B-ALL).

Conclusion : Nous avons mesuré des différences significatives dans les niveaux d’expression de CD20 sur les blastes leucémiques (i) entre le sang et la BM avant traitement et (ii) entre le sang avant traitement et le sang après préphase chez les patients atteints de c/pre-B-ALL défiant les critères d’éligibilité conventionnels pour le traitement ciblé sur CD20. Les répondeurs au MRD avaient tendance à avoir des niveaux d’expression de CD20 plus élevés par rapport aux persistants du MRD. L’extension de la cohorte de patients est en cours pour confirmer cette observation. En outre, nous analyserons l’impact de 3 applications de rituximab après la phase II d’induction.

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