par Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Vue d’ensemble de la TCC pour le BDD et son soutien empirique

La plupart des patients atteints de trouble dysmorphique du corps (BDD) ne recherchent pas de soins psychiatriques/psychologiques, mais recherchent des traitements chirurgicaux, dermatologiques et dentaires coûteux pour essayer de corriger les défauts d’apparence perçus (par ex.g., Phillips, et al., 2000), qui aggravent souvent les symptômes du BDD (par exemple, Sarwer & Crerand, 2008). Deux traitements à base empirique sont disponibles pour le traitement du BDD : les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) (cliquez ici pour en savoir plus sur le traitement médicamenteux du BDD) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Plusieurs études ont constaté que la TCC réussit à réduire la gravité du TBI et les symptômes connexes, comme la dépression (McKay, 1999 ; McKay et coll., 1997 ; Rosen et coll., 1995 ; Veale et coll., 1996 ; Wilhelm et coll., 1999 ; Wilhelm et coll., 2011 ; Wihelm et coll., 2014).

Les modèles TCC du TBI (par exemple, Veale, 2004 ; Wilhelm et coll., 2013) intègrent des facteurs biologiques, psychologiques et socioculturels dans le développement et le maintien du TBI. Le modèle propose que les personnes atteintes de BDD s’intéressent sélectivement à des aspects mineurs de l’apparence, par opposition à une vision d’ensemble. Cette théorie s’appuie sur des observations cliniques et des résultats de neuropsychologie (Deckersbach et al., 2000) et de neuroimagerie (Feusner et al., 2007 ; Feusner et al., 2010). Les personnes atteintes de BDD surestiment également la signification et l’importance des imperfections physiques perçues. Par exemple, en entrant dans un restaurant, un patient souffrant de BDD et préoccupé par son nez pourrait penser : « Tout le monde dans le restaurant regarde mon gros nez bulbeux ». Les patients sont également plus susceptibles d’interpréter des défauts mineurs (par exemple, une asymétrie perçue) comme des défauts personnels majeurs (par exemple, « Si mon nez est tordu, je ne suis pas aimable ») (Buhlmann et al., 2009 ; Veale, 2004). Les interprétations autodestructrices favorisent les sentiments négatifs (par exemple, l’anxiété, la honte, la tristesse) que les patients tentent de neutraliser par des rituels (par exemple, la vérification excessive des miroirs, la recherche de chirurgie) et l’évitement (par exemple, les situations sociales). Parce que les rituels et l’évitement peuvent temporairement réduire les sentiments douloureux, ils sont renforcés négativement et maintiennent ainsi les croyances et les stratégies d’adaptation inadaptées.

La TCC pour le BDD commence généralement par une évaluation et une psychoéducation, au cours desquelles le thérapeute explique et individualise le modèle TCC du BDD. En outre, la TCC comprend habituellement des techniques telles que la restructuration cognitive, l’exposition et la prévention rituelle, et la prévention des rechutes. Certaines TCC pour les TBI comprennent une rééducation perceptive (miroir). Un manuel modulaire de TCC (TCC-BDD ; Wilhelm et al., 2013) a été élaboré pour cibler les symptômes fondamentaux du BDD et pour traiter de manière flexible les symptômes qui affectent certains patients, mais pas tous. Des modules supplémentaires pourraient traiter de la dépression, de l’arrachage de la peau/des cheveux, des préoccupations relatives au poids et à la forme, et de la recherche de chirurgie esthétique (par exemple, Wilhelm et al., 2013). La TCC-BDD s’est avérée efficace dans des essais ouverts (Wilhelm et al., 2011) et des essais contrôlés randomisés (Wilhelm et al., 2014).

Évaluation, évaluation motivationnelle et psychoéducation

La TCC commence par une évaluation du BDD et des symptômes associés. Les cliniciens doivent s’enquérir des sujets de préoccupation, des pensées, des comportements et des déficiences liés au BDD. Il est important de poser des questions spécifiques sur les symptômes du BDD car ils passent souvent inaperçus dans les milieux cliniques (par exemple, Grant et al., 2002) en raison de la gêne et de la honte. Les cliniciens doivent être attentifs aux indices de la présentation clinique tels que l’apparence (par exemple, les cicatrices dues au grattage de la peau) et les comportements (par exemple, le port du camouflage), les idées ou les délires de référence (par exemple, le sentiment que les gens parlent d’eux, les fixent), les attaques de panique (par exemple, lorsqu’ils se regardent dans le miroir), la dépression, l’anxiété sociale, l’abus de substances et les idées suicidaires ainsi que le fait d’être confiné à la maison. De plus, les diagnostics différentiels doivent être clarifiés lors d’un entretien clinique structuré, notamment les troubles de l’alimentation, les troubles obsessionnels compulsifs, la dépression et la phobie sociale. Compte tenu des taux élevés de dépression et de suicidalité dans le BDD, il est essentiel d’évaluer la dépression et la suicidalité au début et régulièrement tout au long du traitement.

Pour les patients réticents à essayer la TCC ou qui ont des croyances d’apparence très délirantes, le thérapeute devrait incorporer des techniques de l’entretien motivationnel (MI ; Miller & Rollnick, 2003) qui ont été adaptées pour l’utilisation dans le BDD (Wilhelm et al., 2013). Dans un premier temps, le thérapeute doit faire preuve d’empathie envers la détresse du patient liée à l’image corporelle au lieu de remettre directement en question la validité des croyances ( » Je vois que vous souffrez vraiment parce que vous êtes très inquiet à cause de votre apparence. Essayons de réduire cette détresse »). Il est également possible de poser des questions socratiques sans porter de jugement (« Quels pourraient être les avantages d’essayer la TCC pour le trouble borderline ?) Le thérapeute peut également discuter de l’écart entre les symptômes du trouble borderline et les objectifs du patient (« A quoi devrait ressembler votre vie dans 10 ans ? »). En particulier, pour les patients ayant peu d’intuition, il peut être plus utile d’aborder l’utilité des croyances plutôt que leur validité (par exemple,  » Vos croyances vous empêchent-elles de participer à des activités que vous aimez ? « ). Les stratégies d’IM doivent souvent être utilisées tout au long du traitement.

Puis, le thérapeute doit fournir une psychoéducation sur le BDD, comme sa prévalence, les symptômes communs, et les différences entre l’image corporelle et l’apparence. Ensuite, le thérapeute et le patient développent un modèle individualisé de BDD basé sur les symptômes spécifiques du patient. Ces modèles comprennent des théories sur la façon dont les problèmes d’image corporelle se développent (y compris les facteurs biologiques, socioculturels et psychologiques) (Wilhelm et al., 2013). Il est important d’explorer les facteurs de la vie actuelle du patient qui servent à maintenir les préoccupations liées à l’image corporelle, notamment les déclencheurs de pensées négatives sur l’apparence, les interprétations de ces pensées, les réactions émotionnelles et les stratégies d’adaptation (inadaptées). Cela permettra d’éclairer le traitement et les modules spécifiques nécessaires.

Stratégies cognitives

Les stratégies cognitives comprennent l’identification des pensées inadaptées, leur évaluation et la génération de pensées alternatives. Les thérapeutes présentent aux patients les erreurs cognitives courantes dans les BDD, comme la  » pensée tout ou rien  » (par exemple,  » Cette cicatrice me rend complètement dégoûtant « ) ou la  » lecture de l’esprit  » (par exemple,  » Je sais que ma petite amie souhaite que j’aie une meilleure peau « ). Les patients sont ensuite encouragés à surveiller leurs pensées basées sur l’apparence pendant et en dehors de la séance et à identifier les erreurs cognitives (par exemple, « Pourquoi suis-je si nerveux dans le métro ? » « Je sais que les autres regardent mon nez et pensent qu’il est laid ». Distorsion cognitive : « personnalisation »). Une fois que le patient a acquis une certaine compétence dans l’identification des pensées inadaptées et des erreurs cognitives, le thérapeute peut commencer à évaluer les pensées avec le patient (par exemple, Rosen et al., 1995 ; Veale et al., 1996 ; Wilhelm et al., 2013). S’il est souvent utile d’évaluer la validité d’une pensée inadaptée (par exemple,  » Quelle est la preuve que les autres remarquent ou jugent mon nez ? « ), il peut également être bénéfique d’examiner son utilité (par exemple,  » Est-il vraiment utile pour moi de penser que je ne peux être heureux que si mon nez est droit ?  » ; Wilhelm et al., 2013), en particulier pour les patients ayant une faible perspicacité. Une fois que le patient est devenu adepte de l’identification et de la restructuration des croyances automatiques liées à l’apparence, les croyances de niveau plus profond (fondamentales) doivent être abordées. Les croyances fondamentales les plus courantes dans le cas d’un BDD sont  » Je ne suis pas aimable  » ou  » Je suis inadéquat  » (Veale et al., 1996). Ces croyances profondes filtrent les expériences du patient et, si elles ne sont pas traitées, elles peuvent entraver les progrès et le maintien à long terme des acquis. Les croyances fondamentales émergent souvent au cours de la thérapie. Elles peuvent également être identifiées à l’aide de la technique de la flèche descendante, qui consiste pour le thérapeute à poser des questions répétées sur les pires conséquences des croyances du patient (par ex, pour la pensée « Les gens vont penser que mon nez est énorme et tordu », le thérapeute demande au patient : « Qu’est-ce que cela signifierait si les gens remarquaient que votre nez est gros/croche ? ») jusqu’à ce que la croyance fondamentale soit atteinte (par exemple, « Si les gens remarquaient que mon nez est gros/croche, ils ne m’aimeraient pas et cela signifierait que je ne suis pas aimable » ; Wilhelm et al., 2013). Les croyances fondamentales négatives peuvent être traitées par la restructuration cognitive, les expériences comportementales et des stratégies telles que la tarte à l’estime de soi, qui aide les patients à apprendre à élargir la base de leur valeur personnelle pour inclure des facteurs autres que l’apparence (ex, compétences, réalisations, valeurs morales).

Prévention de l’exposition et des rituels (E/RP)

Avant de commencer l’E/RP, le thérapeute et le patient doivent examiner le modèle BDD du patient pour aider à identifier les rituels du patient (par exemple, vérification excessive des miroirs) et les comportements d’évitement (par exemple, éviter de prendre le métro) et discuter du rôle des rituels et de l’évitement dans le maintien de ses symptômes. Le thérapeute et le patient élaborent ensemble une hiérarchie des situations anxiogènes et des situations évitées. Les patients évitent souvent les activités quotidiennes ou celles qui pourraient révéler leur défaut perçu, notamment faire du shopping (par exemple, se changer dans un vestiaire), aller à la plage, avoir des rapports sexuels intimes, aller au travail ou en classe, ou accepter des invitations sociales. La hiérarchie doit inclure des situations qui élargissent l’ensemble des expériences sociales du patient. Par exemple, un patient pourrait être encouragé à sortir avec des amis deux fois par semaine au lieu d’éviter ses amis les jours où il trouve que son nez a l’air vraiment « énorme ». La première exposition doit être légèrement à modérément difficile, avec une forte probabilité de réussite. L’exposition peut être très difficile pour les patients, c’est pourquoi il est important que le thérapeute justifie fortement l’exposition, valide l’anxiété du patient tout en le guidant vers le changement, soit stimulant et encourageant, soit patient et encourageant, et intègre rapidement la prévention des rituels. Pour réduire les rituels, les patients sont encouragés à surveiller la fréquence et les contextes dans lesquels les rituels surviennent. Le thérapeute enseigne ensuite aux patients des stratégies pour éliminer les rituels en apprenant d’abord à résister aux rituels (par exemple, attendre avant de se regarder dans le miroir) ou à réduire les rituels (par exemple, porter moins de maquillage en public). Le patient doit être encouragé à utiliser des stratégies de prévention des rituels pendant les exercices d’exposition. Il est souvent utile d’organiser les exercices d’exposition comme une « expérience comportementale » au cours de laquelle ils évaluent la validité des prédictions négatives (par exemple, si je ne porte pas mon chapeau, quelqu’un va rire de mes cheveux clairsemés). L’objectif de l’E/RP est d’aider les patients à s’exercer à tolérer la détresse et à acquérir de nouvelles informations pour évaluer leurs croyances négatives (Wilhelm et al., 2013).

Réentraînement perceptif

Les individus atteints de BDD ont souvent une relation complexe avec les miroirs et les surfaces réfléchissantes. Un patient peut vaciller entre le fait de rester bloqué pendant des heures devant le miroir à scruter, se toiletter ou se curer la peau, et l’évitement actif de voir son reflet. En général, les patients se concentrent uniquement sur les parties du corps qui les préoccupent et s’approchent très près du miroir, ce qui amplifie les imperfections perçues et entretient les croyances et les comportements inadaptés du BDD. En outre, les patients ont tendance à porter des jugements et à adopter un discours personnel chargé d’émotions (« Votre nez est si dégoûtant »). Le réentraînement perceptif permet d’aborder la perception déformée de l’image corporelle et aide les patients à apprendre à adopter des comportements plus sains face au miroir (par exemple, ne pas s’approcher trop près du miroir, ne pas l’éviter complètement). Le thérapeute aide à guider le patient dans la description de son corps entier (de la tête aux pieds) tout en se tenant à une distance conversationnelle du miroir (par exemple, deux à trois pieds). Au lieu de porter des jugements (par exemple, « Mon nez est énorme et tordu »), le patient apprend, au cours de la rééducation perceptive (miroir), à se décrire de manière plus objective (« Il y a une petite bosse sur l’arête de mon nez »). Le thérapeute encourage le patient à s’abstenir de certains rituels, comme le fait de se concentrer sur des zones qu’il n’aime pas ou de toucher certaines parties du corps. Les stratégies de reconversion perceptive peuvent également être utilisées pour élargir l’attention du patient dans d’autres situations où il s’intéresse de manière sélective à des aspects de son apparence et de celle des autres (par exemple, au travail ou lors d’une sortie entre amis). Les patients sont encouragés à s’exercer à assister à d’autres choses dans l’environnement (par exemple, le contenu de la conversation, le goût de son repas) par opposition à sa propre apparence ou à celle des autres (Wilhelm et al., 2013).

Brief aperçu sur les modules supplémentaires

Des stratégies de traitement spécifiques peuvent être nécessaires pour traiter les symptômes affectant certains patients, mais pas tous, y compris : le picage de la peau/le tirage des cheveux, la musculature et la forme/le poids, le traitement cosmétique et la gestion de l’humeur (Wilhelm et al., 2013). L’entraînement à l’inversion des habitudes peut être utilisé pour traiter le picage de la peau ou l’arrachage des cheveux liés au BDD. Les patients présentant des préoccupations importantes en matière de forme/poids, y compris ceux souffrant de dysmorphie musculaire, bénéficient souvent d’une psychoéducation et de stratégies cognitivo-comportementales adaptées aux préoccupations en matière de forme/poids. Les thérapeutes peuvent utiliser des stratégies cognitives et motivationnelles pour traiter les croyances inadaptées concernant les avantages perçus de la chirurgie tout en aidant le patient à explorer sans jugement les avantages et les inconvénients de la chirurgie esthétique (Wilhelm et al., 2013). La dépression est fréquente chez les patients atteints de BDD et peut devenir une interférence dans le traitement (Gunstad & Phillips, 2003). Les patients souffrant d’une dépression importante peuvent bénéficier d’une programmation des activités, ainsi que de techniques de restructuration cognitive pour les patients plus sévèrement déprimés (Wilhelm et al., 2013).

Prévention des rechutes

Le traitement se termine par une prévention des rechutes axée sur la consolidation des compétences et l’aide aux patients pour planifier l’avenir. Les thérapeutes aident les patients à s’attendre et à répondre efficacement aux défis à venir (par exemple, l’entrée à l’université, l’entretien d’embauche, les rencontres). Les thérapeutes peuvent recommander des séances d’auto-thérapie au cours desquelles les patients se réservent du temps chaque semaine pour revoir leurs compétences et se fixer des objectifs pour le futur. Des séances de rappel peuvent être offertes après la fin du traitement comme un moyen d’évaluer périodiquement les progrès et de revoir les compétences de la TCC au besoin (Wilhelm et al., 2013).

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