L’explication détaillée suivante des tests sérologiques de la maladie cœliaque a été rédigée par Tom Ryan, spécialiste du service technique, INOVA Diagnostics, Inc.

Il y a eu beaucoup de discussions sur les tests sérologiques de la maladie cœliaque récemment, en particulier concernant le test tTG (transglutaminase tissulaire). Je vais essayer de répondre à certaines des nombreuses questions qui sont apparues sur cette liste à propos de tous les tests. Tout d’abord, et cela s’applique à tous les tests sanguins, vous devez suivre un régime contenant du gluten pour que les tests soient précis. Les anticorps sont produits par le système immunitaire en réponse à des substances que l’organisme perçoit comme menaçantes. La réponse immunitaire que votre organisme produit est sa réponse à l’exposition au gluten dans votre alimentation et à son effet ultérieur sur la muqueuse intestinale. S’il n’y a pas de gluten dans l’alimentation, il n’y a pas de réponse que nous pouvons mesurer. Un bref changement de régime alimentaire n’aura pas d’effet notable. Si vous n’avez pas mangé de gluten pendant une semaine environ, cela ne fera pas une grande différence. La réponse peut être légèrement inférieure, mais la différence est insignifiante car le corps n’a pas eu le temps de réagir au changement. À l’inverse, si vous avez été sans gluten pendant une longue période et que vous décidez de vous faire tester, un bref défi de quelques semaines n’est pas suffisant pour susciter une réponse et obtenir un test précis.

Il y a plusieurs étapes qui se déroulent pour générer une réponse immunitaire et il faut du temps à la fois pour la réaction positive lorsque le gluten est présent et pour éliminer les anticorps lorsque le gluten est éliminé. Il y a eu beaucoup de discussions sur la quantité et la durée d’un défi et il n’y a pas de consensus. Parlez-en avec votre médecin. Mon sentiment personnel est que le minimum est de 2 tranches de pain par jour pendant 6 semaines pour obtenir un test précis, mais je n’essaierais pas de contredire le médecin. Il existe essentiellement quatre tests qui peuvent être effectués pour aider à diagnostiquer la maladie cœliaque. Remarquez que je dis qu’ils aident à diagnostiquer la maladie cœliaque. L’immunologie est assez précise, mais elle est loin d’être une science exacte. Tous les tests de laboratoire, quel que soit leur type ou leur source, sont présentés comme des aides au diagnostic. Ils ne doivent pas être utilisés seuls comme base de diagnostic, mais doivent plutôt être considérés en conjonction avec l’examen physique du patient ainsi que les symptômes rapportés, etc. par un médecin qualifié. Il y a eu beaucoup de confusion sur ce que sont les tests et j’espère dissiper certains malentendus. Nous entendons de nombreux termes : tTG, IgA, IgG, ELISA, etc. Que signifient tous ces termes ? Certains contributeurs à la liste font référence au test IgA ou IgG ou au test ELISA. Ces appellations sont incomplètes pour notre propos et pourraient se référer à un nombre quelconque de tests différents.

Nous avons tous, dans notre corps, une famille de protéines étroitement liées, bien que non identiques, qui sont capables d’agir comme des anticorps. Ces protéines sont collectivement appelées immunoglobulines. Cinq grands types d’immunoglobulines sont normalement présents chez l’adulte humain. Il s’agit des IgG, IgA, IgM, IgE et IgD. Chacune d’entre elles est une façon abrégée d’écrire immunoglobuline gamma G (ou A ou M, etc.) et chacune remplit une fonction différente dans nos systèmes. L’IgG est la principale immunoglobuline du sérum humain. Elle joue un rôle important dans l’immunité du fœtus en développement, car elle traverse la barrière placentaire. L’IgA est la principale immunoglobuline présente dans les sécrétions des muqueuses respiratoires et intestinales. L’IgE est une gammaglobuline produite par les cellules qui tapissent les voies intestinales et respiratoires. Elle produit les anticorps associés à la plupart des réactions d’hypersensibilité (allergiques). Elle est associée à l’asthme, au rhume des foins, etc. L’IgM est une globuline formée dans presque toutes les réponses immunitaires, au début de la réaction. L’IgD est une protéine rare présente en quantité infime dans les sérums normaux. Ces désignations font référence au type de protéine qui porte l’anticorps en question. Des sous-types IgG et IgA d’anticorps anti-gliadine sont produits, c’est pourquoi nous les appelons IgG gliadine ou IgA gliadine. Collectivement, ce sont des anticorps anti-gliadine.

Anticorps anti-gliadine :

Les anticorps anti-gliadine (AGA) IgA et IgG sont tous deux détectés dans les sérums des patients atteints d’entéropathie sensible au gluten (maladie cœliaque). Les anticorps anti-gliadine IgG sont plus sensibles mais sont des marqueurs moins spécifiques de la maladie par rapport aux anticorps de classe IgA. Les anticorps IgA anti-gliadine sont moins sensibles mais plus spécifiques. Dans les essais cliniques, les anticorps IgA ont une spécificité de 97 % mais leur sensibilité n’est que de 71 %. Cela signifie que si un patient est positif aux anticorps IgA, la probabilité qu’il soit atteint de la maladie cœliaque est de 97 %. À l’inverse, si le patient est négatif pour les IgA, il n’y a qu’une probabilité de 71 % que le patient soit réellement négatif pour la maladie cœliaque. Par conséquent, un résultat positif est une forte indication que le patient est atteint de la maladie, mais un résultat négatif ne signifie pas nécessairement qu’il ne l’est pas. Les résultats faussement positifs sont plutôt rares, mais les résultats faussement négatifs peuvent se produire. D’autre part, les anticorps IgG anti-gliadine sont spécifiques à 91 % et ont une sensibilité de 87 %. Cela signifie que les résultats positifs sont plus fréquents, mais que la corrélation avec la maladie cœliaque n’est pas aussi forte. Ils sont moins spécifiques. Les patients souffrant d’autres pathologies mais non atteints de la maladie cœliaque présenteront occasionnellement des résultats positifs. Les anticorps IgG anti-gliadine sont détectables chez environ 21 % des patients atteints d’autres troubles gastro-intestinaux. Ce test pourrait donner des résultats faussement positifs mais est moins susceptible de donner des résultats faussement négatifs.

Un protocole de test sensible comprend la recherche d’anticorps anti-gliadine IgA et IgG puisqu’une partie importante des patients cœliaques (environ 2 à 5 %) sont déficients en IgA. Ce dosage combiné des anticorps anti-gliadine IgA et IgG a une sensibilité globale de 95 % et une spécificité de 90 %. Le type de test utilisé pour détecter les anticorps anti-gliadine est appelé ELISA. Il s’agit d’un acronyme qui signifie « Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay ». ELISA n’est pas un test en soi. Il s’agit d’une méthode d’analyse et d’un test relativement simple à réaliser. Il consiste à placer une quantité mesurée de sérum dilué du patient dans les puits d’une plaque spécialement construite et préparée, puis à l’incuber pendant un certain temps avec divers produits chimiques. Le résultat final est un changement de couleur, dont l’intensité dépend de la concentration d’anticorps anti-gliadine (ou autre protéine à mesurer) dans le sérum du patient. La capacité de cette solution colorée à absorber la lumière à une longueur d’onde particulière peut être mesurée sur un instrument de laboratoire et comparée mathématiquement à des solutions contenant une quantité connue d’anticorps anti-gliadine pour obtenir un chiffre correspondant à la quantité d’anticorps présente. L’échantillon peut alors être classé comme négatif (0-20 unités), faiblement positif (21-30 unités) ou modérément à fortement positif s’il est supérieur à 30 unités. Outre le diagnostic de l’entéropathie sensible au gluten, la recherche d’anticorps anti-gliadine a pour but de contrôler l’observance d’un régime sans gluten. Les anticorps IgA anti-gliadine augmentent rapidement en réponse à la présence de gluten dans l’alimentation et diminuent rapidement lorsque le gluten est absent de l’alimentation. Les anticorps IgA anti-gliadine peuvent disparaître totalement en 2 à 6 mois lors d’un régime sans gluten, ils sont donc utiles pour contrôler le régime. En revanche, les anticorps IgG anti-gliadine ont besoin de beaucoup de temps, parfois plus d’un an, pour devenir négatifs. L’inverse est également vrai. En d’autres termes, un patient atteint de la maladie cœliaque qui a suivi un régime sans gluten et dont le test de dépistage des anticorps IgA anti-gliadine est négatif, verra sa production d’anticorps augmenter rapidement lorsqu’il sera confronté à la présence de gluten dans son alimentation. Environ 90 % des patients soumis à ce test donneront un résultat positif pour les anticorps IgA anti-gliadine dans les 14 à 35 jours suivant le test. Les anticorps IgG sont un peu plus lents.

Anticorps anti-endomysium:

Les anticorps anti-endomysium (AEA) de classe IgA sont très spécifiques, se produisant uniquement dans la maladie cœliaque et la DH. Ces anticorps sont présents chez environ 80% des patients atteints de DH et chez essentiellement 100% des patients atteints de maladie cœliaque active. Les anticorps endomysiaux IgA sont plus sensibles et spécifiques que les anticorps anti-gliadine pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Les titres d’anticorps (dilutions) sont parallèles aux changements morphologiques dans le jéjunum et peuvent également être utilisés pour refléter la conformité aux régimes sans gluten. Les titres diminuent ou deviennent négatifs chez les patients suivant un régime sans gluten et réapparaissent lors d’une provocation au gluten.

Le test des anticorps anti-endomysium est plus subjectif et plus compliqué à réaliser pour le laboratoire que les tests anti-gliadine. Il consiste à diluer en série une partie du sérum du patient, c’est-à-dire à le diluer par ½ puis ¼, 1/8, 1/16, etc. et à placer ces dilutions sur une lame de verre sur laquelle est fixée une sorte de tissu. La lame est ensuite traitée avec diverses solutions et examinée sous un microscope fluorescent pour déterminer si une partie de ce sérum se lie à l’une des protéines du tissu. Si c’est le cas, on confirme que le patient a des anticorps contre cette protéine particulière. Cette méthode de test est appelée IFA ou parfois IIFA. C’est l’abréviation de « Indirect Immuno-Fluorescent Assay ». Le choix de la lame de tissu à utiliser est déterminé par la protéine spécifique, donc l’anticorps, que vous recherchez. Les anticorps endomysiaux réagissent avec l’endomysium, qui est une gaine de fibrilles réticulaires entourant chaque fibre musculaire. Par conséquent, pour détecter les anticorps endomysiaux, il faut utiliser un substrat tissulaire qui contient beaucoup de tissu musculaire. Le substrat le plus souvent utilisé pour ce test est constitué de sections distales de l’œsophage. Elles sont tranchées très finement et fixées sur la lame. Elles contiennent des fibres musculaires et pas grand-chose d’autre, il y a donc beaucoup d’endomysium disponible pour réagir avec les anticorps anti-endomysium.

La lecture de ce test implique l’observation des lames réagies avec un microscope fluorescent pour effectuer la détermination. Cela nécessite un œil hautement qualifié et formé et, par nécessité, est quelque peu subjectif. Vous recherchez une fluorescence verte dans l’endomysium recouvrant les fibres musculaires. Le test est rapporté comme le titre ou la dilution finale dans laquelle la fluorescence est encore clairement visible. Comme vous pouvez l’imaginer, ce test est très subjectif. Il n’existe pas de valeurs normalisées et c’est au technicien de déterminer le titre final. Récemment (1998), l’antigène endomysial ciblé par les anticorps anti-endomysium a été identifié comme étant l’enzyme de réticulation des protéines connue sous le nom de transglutaminase tissulaire (tTG). Cela a permis la production d’un test ELISA spécifique de l’antigène incorporant la tTG comme alternative fiable et objective aux tests traditionnels et subjectifs basés sur l’immunofluorescence. Dans les essais cliniques, la corrélation avec le test IFA endomysial s’est avérée proche de 100 %. C’est un test qui a été très bien accueilli par la communauté professionnelle. Il s’agit d’un test ELISA, comme le test des anticorps anti-gliadine et, en tant que tel, il n’est pas sujet à interprétation comme l’IFA. C’est le plus grand avantage de ce nouveau test ! Avec ce test ou tout autre test ELISA, la réponse est mesurée sur un instrument qui calcule la quantité de lumière d’une longueur d’onde particulière qui est absorbée par la solution et imprime un résultat numérique. Il n’y a aucun risque d’erreur humaine qui puisse fausser les résultats car il n’y a pas de jugement à faire. La plaque ELISA, quelle que soit la nature du test, est traitée avec au moins trois sérums de contrôle (parfois jusqu’à huit) en plus de l’échantillon inconnu testé. Il y a un sérum négatif et au moins deux sérums positifs contenant différents niveaux de l’anticorps testé. Il existe des exigences spécifiques pour les niveaux d’absorption de ces trois contrôles. En d’autres termes, chacun d’entre eux a un nombre minimum ou maximum (ou les deux) qui doit être vu par l’instrument pour que le test soit valide. S’il y a un écart par rapport à ces chiffres attendus, cela indique que quelque chose n’a pas fonctionné et les résultats du test sont rejetés et le test est répété. Il n’y a donc aucun moyen pour le technicien de rapporter des résultats inexacts (en supposant qu’il ait dilué l’échantillon correctement). Soit le test était valide, et vous pouvez vous fier à l’exactitude du résultat, soit le test n’est pas valide, et l’ensemble du résultat est rejeté. Si une erreur était commise au cours du traitement de la plaque ELISA, les chiffres des sérums de contrôle seraient hors normes et le résultat entier du test serait rejeté.

En résumé, le test ELISA tTG mesure la même chose que l’IFA endomysial, mais avec une méthode plus sensible et spécifique et non sujette à interprétation. Les anticorps anti-réticuline de classe IgA sont uniquement présents dans la maladie cœliaque et la dermatite herpétiforme. Ces anticorps sont présents chez environ 60 % des patients atteints de la maladie cœliaque et 25 % des patients atteints de DH. Ce test tombe en désuétude en raison de son utilité limitée et de la disponibilité de meilleurs tests. Il s’agit d’un IFA réalisé sur un substrat tissulaire, avec tous les problèmes qui en découlent. Le développement de tous ces tests sériques a énormément simplifié le diagnostic de la maladie cœliaque et en a également amélioré la précision. Les critères originaux de diagnostic, selon la Société européenne de gastroentérologie et de nutrition pédiatriques (ESPGAN), impliquaient une année d’études ardues avec :

• une première biopsie intestinale positive ;
• 6 mois de régime sans gluten ;
• une deuxième biopsie intestinale négative ;
• un défi gluten pendant 6 mois et ;
• une troisième biopsie intestinale positive. Les critères ESPGAN révisés demandent des résultats positifs dans deux des tests sérologiques confirmés par une seule biopsie positive. Dans la pratique, de nombreux gastro-entérologues utilisent les sérologies en conjonction avec un régime alimentaire contrôlé et la présentation clinique pour former une base de diagnostic sans avoir besoin de la procédure invasive.

Sous les auspices de la Fondation de la maladie cœliaque et d’autres, un symposium et un atelier professionnels ont été organisés plus tôt cette année à Marina Del Rey, en Californie, avec des participants d’Europe ainsi que des États-Unis pour établir des normes pour la communication des résultats des tests. Cela devrait permettre d’améliorer encore plus les tests et le diagnostic. A l’issue de ce colloque, un comité de normalisation de la maladie cœliaque a été formé pour étudier et faire des recommandations sur une méthode normalisée de communication des résultats.