J’ai passé les quatre premiers mois de ma résidence en médecine d’urgence à me mettre lentement mais sûrement dans une situation de frénésie nerveuse. Non pas à cause du stress lié au fait d’être un jeune médecin, ni à cause de l’imminence du remboursement de ma dette d’études, ni même parce que j’étais un garçon du sud poussé dans la grande ville (NYC). Mais parce que, aussi honteux que je sois de l’admettre, je ne savais pas intuber. Cependant, après avoir passé quatre longues semaines dans la salle d’opération, ce n’était plus le cas. Activement impliqué dans le SMU, j’ai décidé d’écrire cet article pour vous aider à intuber et à éviter le stress auquel j’ai été confronté lors de ma première semaine d’exploration des voies aériennes.

Ce que les anesthésistes vous diront, c’est : Ouvrez la bouche. Si vous utilisez la lame Macintosh (courbe), balayez la langue pour l’écarter, enfoncez l’extrémité de la lame dans la vallecula, soulevez les structures vers le haut et vers le coin le plus éloigné de la pièce, visualisez les cordons et enfoncez le tube entre les cordons (voir « žFigure 1 en haut de la page).

Ce que vous ferez réellement est : Ouvrez la bouche, enfoncez la lame, soulevez et ne voyez rien d’autre qu’un tas de tissus roses inutiles et confus. Dans mon cas, j’ai pensé : « Peut-être que je devrais soulever plus fort ». Donc vous allez forcer et forcer et forcer, donnant à un pauvre patient une gorge de soar énorme et ne pas finir plus près des cordons.

L’anesthésiste dira aussi, Ë™All right, come out.à» Il jettera un coup d’œil et le serpentera là pendant que vous restez là comme un idiot (et le chirurgien pourrait même dire quelque chose comme, Ë™What an idiot !à»).

C’est incroyablement frustrant parce qu’une fois que vous regardez l’intérieur des voies respiratoires d’un patient, vous ne savez pas s’il faut aller plus profond, moins profond, aller à gauche ou à droite, soulever plus, soulever moins, ou appliquer une pression cricoïde. En tant que débutant, vous n’avez pas d’indice parce que vous ne voyez rien d’autre que de la bouillie rose.

Souvenez-vous donc de cette première perle de l’intubation : Votre objectif initial n’est pas de trouver les cordons. C’est de trouver l’épiglotte. Si vous insérez la lame extrêmement lentement dans la bouche (environ 1 cm à la fois), la progression sera langue, langue, langue, langue, langue, pointe de l’épiglotte.

Cette technique d’insertion intentionnellement lente de la lame vous donne la meilleure opportunité de glisser la lame dans la valvule, car si vous insérez la lame trop rapidement et dépassez la valvule ne serait-ce que de 1.0Ã1,5 cm (ce que j’ai fait une douzaine de fois), vous regarderez dans l’Å »sophage et non dans la trachée!

Si tout ce que vous voyez est une bouillie rose qui n’est pas de la langue, retirez-vous. Tout le monde sait à quoi ressemble la langue, et l’épiglotte est évidemment l’épiglotte. Donc, la seule chose en bouillie là-dedans est l’œsophage (et techniquement le pharynx postérieur, mais si vous êtes assez profond pour ne plus voir la langue, mais assez peu profond pour pouvoir encore voir le pharynx postérieur, l’épiglotte sera également en vue dans toutes les intubations, sauf les plus difficiles sur le plan anatomique).

Si vous passez l’épiglotte, vous regardez soit la trachée – ce qui est évident parce qu’elle a des cordes vocales qui sont blanches et qu’elle est une grande grotte ouverte (puisque les anneaux trachéaux ne s’effondrent pas) – soit vous avez glissé l’extrémité de la lame dans l’œsophage. Et gardez à l’esprit que dès que vous soulevez l’œsophage, il s’ouvre aussi grand que la trachée et ressemble beaucoup à une trachée sans cordes vocales.

SUPPRIMER LA LANGUE PESKY
Lorsque vous utilisez une lame de Miller (droite), si la langue s’affaisse dans votre champ de vision, il suffit de déplacer la lame un peu à droite de la ligne médiane de la langue. Cela fera passer la langue sur votre gauche et hors du chemin. Avec la lame Macintosh, si vous pouvez ouvrir la bouche suffisamment largement, insérez la lame à l’extrême droite de la bouche du patient, en tournant le manche de la lame de 90º de façon à ce que le manche soit presque dirigé vers l’oreille gauche. Ensuite, avancez-la juste à la profondeur de l’épiglotte et faites-la pivoter pour la remettre en position normale (perpendiculaire aux dents et pointant vers le coin le plus éloigné de la pièce). Cette technique va tasser la langue comme une boîte de sardines.

Comment se rendre menteur
Maintenant, voici ce que vous ne devez pas faire : Prenez la lame du laryngoscope, de préférence une lame Miller, insérez-la au-delà de la langue, de l’épiglotte et dans l’œsophage. Regardez. Ne voyez rien. Soulevez aussi fort que vous le pouvez, et tendez jusqu’à ce que les vaisseaux sanguins éclatent dans votre tête. L’œsophage se soulèvera généralement autour de la lame et les côtés seront inclinés vers le bas dans la même forme exacte que les cordes vocales. L’anesthésiste demandera : « Voyez-vous les cordes vocales ? » Vous répondrez : « Oui, je les vois. » Vous passerez le tube entre les deux côtés de l’œsophage et vous gonflerez l’estomac dès que vous aurez ventilé le patient. La réponse de l’anesthésiste correspondra généralement à l’un des schémas suivants :

A) Il vous repousse, arrache le tube, le ballonne une ou deux fois et passe le tube lui-même. (Cela se produit environ 90 % du temps.)

B) Ils paniqueront, vous crieront dessus, vous blesseront et vous diront quelque chose comme :  » Je me fiche que vous ne voyiez rien, mais ne mentez pas en disant que vous voyez les cordes si ce n’est pas le cas.  » Vous direz quelque chose de spirituel (comme je l’ai fait, c’est-à-dire  » B-bb- b « ) et vous partirez en titubant, hébété.

C) Ou, et vous devez toujours être prêt pour cela : Ils vous fixeront d’un regard vide, et ne diront rien. Ils attendront que vous réalisiez que vous avez fait une erreur et vous obligeront à retirer le tube et à recommencer à ballonner le patient. Faites-le rapidement. C’est vous qui êtes responsable. Ne faites confiance à personne pour le faire à votre place.

ARE YOU IN?
Lorsque vous apprenez à intuber dans le calme béni de la salle d’opération, il peut sembler que tout ce dont vous avez besoin pour confirmer que vous êtes dans la trachée est votre stéthoscope à portée de main. Après tout, dès que vous passez le tube, vous écoutez chaque poumon et pouvez rapidement faire la différence entre une intubation parfaite, une intubation du tronc commun droit ou une intubation œsophagienne. Mais à l’arrière d’une ambulance ou sur le bord d’une autoroute avec les sirènes et les passants qui crient, lorsque vous essayez d’intuber à travers du sang et des vomissures, vous aurez de la chance si vous pouvez entendre votre partenaire, et encore moins les bruits respiratoires. Même si vous pouvez entendre les bruits respiratoires, vos oreilles vous mentiront. Si vous intubez l’œsophage et que vous distendez l’estomac avec de l’air, les bruits de l’estomac qui se dilate progressivement seront transmis à travers tout le thorax à chaque poche successive, faisant croire à des bruits de respiration bilatéraux. De plus, les personnes souffrant d’obésité morbide ou de pneumothorax ou d’emphysème n’auront aucun bruit respiratoire, même si vous êtes dans la trachée. Le temps que la saturation chute et vous indique que vous avez pénétré dans l’œsophage, le patient est souvent au bord de l’arrêt (peut-être à cause des litres d’air qui se sont engouffrés dans son estomac). La solution, bien sûr, est la capnographie. Dès que vous placez un tube dans la trachée, du CO2 s’échappe du tube à chaque expiration. Si vous disposez d’un capnomètre quantitatif, vous obtiendrez instantanément un taux de CO2 de l’ordre de 30 ou 40 %. Si vous avez un capnomètre qualitatif (le capuchon violet que vous mettez au bout du tube ET), il passera du violet au jaune dès l’instant où vous serez dans la trachée, mais SOYEZ PRUDENT. Vos yeux peuvent vous mentir. Si le patient a été mis dans un sac et qu’une partie du CO2 expiré a été expulsée dans son estomac, lorsque vous passez le tube ET dans l’estomac, le capuchon changera de couleur à mesure que le CO2 restant sera expulsé. Cependant, cela ne va pas continuer. Lors des respirations suivantes, le capnomètre cesse rapidement de changer de couleur et devient d’un violet terne. C’est votre indice que vous êtes dans l’estomac. Sortez et recommencez à ensacher.

L’ART DE L’EMBALLAGE
Emballer n’est pas facile. Ça a l’air facile, et beaucoup de gens pensent que c’est facile, mais c’est généralement parce qu’ils font les gestes mais ne mettent pas réellement assez d’air dans les poumons. L’ensachage ne consiste pas à appuyer le masque sur le visage. Si vous ne me croyez pas, essayez ceci : Allongez-vous sur le dos. Prenez votre main droite et appuyez sur votre menton, vers votre poitrine. Maintenant, essayez de respirer. Si vous pouvez respirer, vous avez de la chance et vous êtes réveillé. Mais écrasez le visage de quelqu’un de cette façon lorsqu’il est anesthésié et vous aurez plus de chance de le ventiler par l’estomac (ce que j’ai essayé et j’ai constaté que cela ne fonctionne pas bien non plus). La clé de la ventilation est de faire la technique du c-clamp qu’on vous a montrée en classe, mais assurez-vous de tirer le menton vers le haut dans le masque. N’appuyez pas le masque sur le visage. Accrochez le menton avec l’un de vos doigts et poussez-le vers le haut dans le masque. Le plus facile est de placer votre petit doigt sur l’angle de la mâchoire et de tirer vers le haut. L’astuce importante consiste à placer votre doigt uniquement sur l’extérieur de l’os, et non dans les tissus mous sous le menton. (Essayez vous-même. Vous ne pouvez pas respirer avec quelqu’un qui pousse vers l’intérieur sur le tissu mou sous votre menton.)

SUMMAIRE
L’approche de l’intubation que j’ai apprise pendant ma formation d’un mois est la suivante : 1.Descendre la langue de 1 cm à la fois jusqu’à ce que je voie l’épiglotte (avec le Mac). Si je regardais à l’intérieur et que je ne voyais rien d’autre que du rose, je retirais et je revenais lentement. Lorsque je visualisais l’épiglotte, je glissais la lame dans la valvule puis je soulevais et avançais. Si je ne pouvais pas voir les cordes à ce stade, j’étendais légèrement la tête du patient, ce qui permettait de voir le larynx neuf fois sur dix. Si je ne pouvais toujours pas voir les cordes vocales, je demandais une pression de la thyroïde ou du cricoïde. Si je ne pouvais pas voir les cordes après l’application de la pression postérieure, je soulevais fortement vers le coin le plus éloigné de la pièce. Si je ne pouvais toujours pas voir les cordes à ce stade de mes tentatives d’intubation, je disais :  » Elles sont très antérieures  » (une expression fourre-tout en anesthésie) et je donnais le scope à l’anesthésiste.

CONCLUSION
Lors de cas difficiles à intuber, j’ai vu des anesthésistes compétents intuber un œsophage, lacérer des lèvres et ébrécher des dents. Soyez donc prudent. Soyez très prudent chaque fois que vous tentez d’intuber un patient, en sachant que même lorsque les experts le font, l’intubation n’est pas une procédure bénigne et que des complications – cosmétiques ou autres – peuvent survenir. Si vous effectuez chacun des conseils discutés et que vous ne voyez toujours pas les cordes vocales, votre patient est à juste titre un  » tube dur  » et vous devez demander à quelqu’un d’autre de tenter de l’intuber, ou essayer une autre voie aérienne de secours. JEMS

Graham E. Snyder, MD, est le directeur médical du WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center et le directeur associé du programme de résidence en médecine d’urgence de l’UNC. Vous pouvez le contacter à l’adresse [email protected].

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