La laryngoscopie directe dépend de la capacité à amener les 3 axes des voies aériennes en alignement pour voir le larynx. Les lames courbes sont couramment utilisées, notamment par les débutants, car elles pardonnent plus facilement un placement non optimal et offrent plus d’espace pour passer le tube. Cependant, il est important de les utiliser correctement. Cet article traite de la technique d’intubation avec une lame courbe. Les lames droites et courbes utilisent des techniques différentes pour mettre le larynx en évidence. Pour une discussion sur la façon d’utiliser une lame droite, cliquez ici.
Les illustrations ci-dessous sont tirées de Anyone Can Intubate, 5e édition.
Positionnement du patient
Vous pouvez intuber dans n’importe quelle position. Cependant, si vous en avez la possibilité, placer la tête du patient au niveau de la pointe inférieure de votre sternum, ou processus xiphoïde, donne le meilleur avantage mécanique. Dans cette position, vous pouvez soulever avec la force de vos épaules et du haut du dos, et pas seulement avec celle de vos bras. Comme soulever correctement une boîte lourde, vous voulez utiliser une bonne ergonomie pour éviter les blessures.
L’acte d’intubation alterne les mains
L’intubation commence par le positionnement de la tête.
L’acte d’intubation par laryngoscopie directe alterne les mains. Une main positionne le patient pour l’action suivante de l’autre main. Avec la pratique, la coordination des mouvements alternés des mains devient naturelle. Une fois le patient positionné de manière optimale, inclinez la tête en extension avec votre main droite pour aligner tous les axes. Ancrez-la là momentanément à l’aide de votre main gauche.
Ouvrez la bouche aussi largement que possible
Ancrer la tête libère votre main droite. Ouvrez la bouche avec votre main droite en plaçant votre pouce sur la mâchoire inférieure et votre majeur sur la mâchoire supérieure.
Ouvrez la bouche aussi largement que possible et avec vos doigts aussi loin à droite que possible pour vous donner beaucoup d’espace.
La position et le mouvement sont similaires au claquement des doigts. En utilisant un mouvement de poussée plutôt que d’écartement, vous pouvez ouvrir la bouche plus largement et avec plus de force. Veillez à placer vos doigts aussi loin que possible sur le côté droit de la bouche afin de les éloigner de la lame. Votre main droite fait maintenant double emploi. Elle maintient la bouche ouverte aussi largement que possible. En tirant vers vous, vous placez également la tête en extension.
Vous pouvez maintenant vous éloigner de la tête et utiliser votre main gauche pour ramasser la lame. Personnellement, je place ma main plus bas sur le manche. En positionnant le talon de ma main sur la jonction entre la lame et le manche, je peux affiner l’angle de la lame.
Notez avec quelle facilité vous pouvez changer l’angle de la lame en inclinant votre poignet. Vous devez contrôler soigneusement ce mouvement pour éviter d’endommager les dents.
Tenez le manche dans votre main gauche, lame vers le bas, pointant loin de vous. Saisissez-la fermement mais ne serrez pas le poing car cela diminue le contrôle et provoque une fatigue précoce.
Insérer la lame à droite de la langue
L’insertion de la lame pendant la laryngoscopie directe doit être délicate et délibérée. Avec la bouche ouverte, insérez la lame, légèrement à droite de la langue. Ne frappez pas les dents lors de l’insertion. Si nécessaire pour éviter les dents, vous pouvez incliner le haut du manche légèrement sur le côté pour insérer la lame dans la bouche, puis faire pivoter la lame vers l’arrière, en l’enroulant autour du côté droit de la langue et en balayant la langue vers la gauche ce faisant.
Évitez de coincer les lèvres entre la lame et les dents. J’utilise mon index droit et/ou mon pouce droit pour balayer les lèvres hors du chemin de la lame. Si la lèvre est coincée entre la lame et les dents lorsque vous soulevez, elle sera coupée.
Ne vous contentez pas d’insérer la lame. Au lieu de cela, regardez pendant que vous insérez. Identifiez l’épiglotte avant de contrôler complètement la langue ou de soulever la mâchoire. Utilisez de petits mouvements précis pour placer l’extrémité de la lame.
Identifiez l’épiglotte avant de contrôler complètement la langue
Avancez lentement la lame avec votre main gauche. Simultanément, commencez à balayer la langue vers la gauche en avançant et commencez à la soulever légèrement en le faisant. Cherchez l’extrémité de l’épiglotte, votre premier repère important. L’épiglotte est de la même couleur que la muqueuse de la langue. Lorsque vous commencez à soulever la langue, l’extrémité de l’épiglotte se déplace, se sépare de la langue et devient plus visible.
Vous pouvez généralement identifier l’épiglotte avec une pression ascendante minimale sur la langue et vous ne devriez pas viser à contrôler complètement la langue avant d’avoir réellement identifié l’extrémité de l’épiglotte. Attendre d’avoir l’épiglotte en vue vous permet d’ajuster la position de la lame par de petits mouvements précis. Une fois que vous voyez l’épiglotte, balayez alors la langue vers la gauche et soulevez vers le haut et l’extérieur.
Bonne biomécanique pendant la laryngoscopie directe
Soulevez sur une ligne reliant la tête du patient à l’intersection du plafond opposé et du mur.
Une posture optimale pendant l’intubation vous permet un contrôle total de vos bras, poignets et mains pour contrôler la lame.
Maintenir votre dos droit, vos genoux légèrement pliés et votre bras gauche assez rigide et contre votre côté vous donne la force de vos épaules pour soulever la tête. Cela vous évite d’utiliser les dents comme point d’appui – dangereux pour les dents. Cela vous permet également d’utiliser la vision binoculaire pour la perception de la profondeur.
Mauvaise biomécanique pendant la laryngoscopie directe
Mauvaise technique d’intubation. Vous manquez d’avantage mécanique et vous vous exposez au risque de devoir faire tourner la lame.
Le débutant typique se penche par erreur près du patient, plaçant l’œil droit très près de la bouche du patient. Dans cette position, vous ne pouvez pas facilement laisser votre bras vers le haut, à moins de le plier au niveau du coude et de le balancer latéralement loin du corps (figure 7-20). Cela oblige l’intubateur à se soulever en faisant tourner le poignet. Il en résulte une perte de vision binoculaire, une perte de l’effet de levier et de l’avantage mécanique, et un danger pour les dents du patient. Vous manquez de contrôle. Comme soulever une boîte lourde avec un dos courbé, cette mauvaise position peut aussi potentiellement causer des blessures à l’intubateur.
L’extrémité de la lame incurvée appuie sur la vallecule pour soulever l’épiglotte
L’extrémité de la lame incurvée appuie sur la vallecule, ce qui vous permet de soulever l’épiglotte en tirant sur les plis à sa base. La glotte est révélée avec l’épiglotte suspendue au-dessus d’elle.
L’extrémité de la lame courbe de Macintosh (Mac) s’insère dans la vallecula, le creux entre la langue et l’épiglotte. Contrairement à une lame droite, l’extrémité de la lame ne soulève pas directement l’épiglotte. En appuyant sur la vallecula, la lame courbe soulève l’épiglotte de manière passive en tirant sur les plis de tissu attachés à sa base et ancrés à l’os hyoïde. Elle agit comme un système de poulie qui soulève une trappe. Lorsque l’intubateur soulève la tête vers le haut, la lame déplace la langue vers l’avant dans l’espace hypoglosse.
Lorsque vous soulevez, l’épiglotte se sépare de la langue et vous la verrez pendre au-dessus du larynx. Le placement de l’extrémité de la lame est critique. En déplaçant doucement la pointe de la lame du MAC de haut en bas (en faisant attention aux dents) et en modifiant la pression dans la valvule, vous verrez l’épiglotte se soulever et s’abaisser comme une trappe. Lorsque vous soulevez la mâchoire vers le haut, vous aurez une vue dégagée de l’ouverture glottique .
Ne placez pas la lame au centre de la langue. La langue va s’amonceler et bloquer votre vue. Balayez la langue vers la gauche ou vous ne verrez rien.
Passer l’ETT en douceur
La tête est maintenant suspendue à la lame tenue dans votre main gauche, libérant votre main droite pour placer le tube. Utilisez un 6,5-8 pour une femme et un 7,5-9,0 pour un homme. Plus le tube est grand, moins il y aura de résistance à la respiration. Tenez le tube présélectionné dans votre main droite comme un crayon, courbe vers l’avant.
Passer le tube à droite de la lame et à travers les cordes en un seul mouvement souple. Si le patient respire, chronométrez la poussée avant pour l’inspiration lorsque les cordons sont complètement ouverts. Pendant l’expiration, le tube peut rebondir sur les cordons qui se ferment et pénétrer dans l’œsophage. Vous pouvez comprendre pourquoi la lame doit, de manière optimale, se trouver le plus à gauche possible de la bouche : sinon, il n’y a pas de place pour faire passer le tube.
Essayez de regarder le tube passer à travers les cordons dans la trachée. Bien qu’il puisse y avoir un angle mort altérant votre vue au moment de l’intubation, vous pouvez souvent voir les cartilages aryténoïdes derrière le tube après un placement correct. Ne vous détendez pas et ne retirez pas la lame sans essayer de vous assurer du succès avec vos propres yeux.
Vue du tube endotrachéal s’approchant et traversant le larynx.
Toujours essayer de voir le tube passer entre les cordes. Arrêtez d’avancer le tube lorsque vous voyez la manchette passer complètement les cordons : généralement 21-22 cm au niveau des dents de devant chez un adulte. Tenez soigneusement le tube à l’endroit où il sort du côté droit de la bouche et retirez la lame avec votre main gauche.
Si vous avez utilisé un stylet, il est préférable de le tirer en arrière d’au moins 1 à 2 cm avant de faire avancer complètement le tube dans la trachée. Le fait de tirer légèrement le stylet vers l’arrière rend l’extrémité de la sonde endotrachéale plus souple et moins susceptible de blesser la trachée tout en la laissant suffisamment rigide pour la guider.
Une fois l’intubation effectuée, retirez complètement le stylet. Saisissez fermement le tube à l’endroit où il sort de la bouche car la force nécessaire pour retirer le stylet menace parfois d’entraîner le tube avec lui.
Gonflez le brassard et vérifiez le placement
Pour gonfler le brassard, injectez lentement de l’air par le tube pilote jusqu’à ce que le ballon pilote commence juste à être plein. Ne le remplissez pas trop. Vous ne voulez pas que le ballon pilote soit tendu lorsque vous le serrez ou le brassard pourrait appliquer une pression excessive sur la muqueuse trachéale, altérant son approvisionnement en sang.
Après avoir gonflé le brassard et avant de faire quoi que ce soit d’autre, assurez-vous que le tube est dans la trachée. Écoutez la présence et l’égalité des bruits respiratoires sur les deux champs pulmonaires et l’absence de gargouillis sur l’estomac. Ne supposez jamais que le tube est dans la trachée avant de l’avoir vérifié vous-même. Une vérification à l’aide d’un détecteur de dioxyde de carbone est recommandée.
Pour vérifier l’étanchéité minimale, aspirez les voies aériennes exemptes de sécrétions. Appliquez une pression constante des voies aériennes d’environ 20 mmHg. Retirez un peu d’air du ballon pilote jusqu’à ce que vous commenciez juste à entendre une fuite, puis remplissez à nouveau le brassard jusqu’à ce que la fuite trachéale disparaisse à nouveau.
Si vous avez des difficultés, arrêtez et ventilez
Si vous ne pouvez pas intuber facilement, arrêtez et ventilez le patient brièvement avant votre prochaine tentative afin de maintenir l’oxygénation. Tant que vous pouvez ventiler le patient, vous avez du temps. Du temps pour modifier votre technique, changer la position de la tête ou utiliser un autre type de lame de laryngoscope. Gardez votre aspiration à portée de main et utilisez-la. N’ayez pas peur de demander de l’aide.
Voici une séquence photo d’intubation avec une lame courbe chez un adulte.
Ouvrez la bouche aussi largement que possible. Évitez les dents lorsque vous insérez la lame à droite de la langue. Suivez la courbe de la langue avec la courbe de la lame.
Glissez la langue vers la gauche. Vous devez maintenir un bon contrôle de la langue. Cherchez la pointe de l’épiglotte lorsque vous insérez votre lame plus profondément.
Soulevez vers le haut et l’extérieur, ne faites pas levier sur les dents. Ne pincez pas les lèvres entre la lame et les dents.
Obtenez la meilleure vue du larynx. Gardez la tête stable, soulevez vers le haut, ne tournez pas. Évitez ces dents !
Insérez le tube. stabilisez le tube pendant que vous retirez la lame.
Quand utiliser une lame droite ou une lame courbe
Laryngoscopie directe dépend de la capacité à amener les 3 axes des voies aériennes en alignement pour voir le larynx. Les lames droites et courbes utilisent des techniques différentes pour amener le larynx en vue.
Une lame courbe dépend du déplacement du tissu mou à la base de la langue vers l’avant dans l’espace hypopharyngé afin de soulever l’épiglotte et amener le larynx en vue. En revanche, la lame droite dépend du soulèvement direct de l’épiglotte et de l’aplatissement de la langue.
Vues différentes du larynx avec la lame courbe (a) et la lame droite (b). Remarquez comment vous pouvez voir l’épiglotte dans la vue de la lame incurvée à gauche, mais pas dans la vue de la lame droite à droite, La lame droite soulève physiquement l’épiglotte, la cachant de la vue.
Vous pouvez tirer parti des différents mécanismes d’action pour répondre à des défis anatomiques particuliers.
De nombreux débutants trouvent la lame incurvée de Mac plus facile lors de leur premier apprentissage. Sa grande bride et sa large base permettent de contrôler plus facilement la langue et d’équilibrer la tête. Elle pardonne davantage les erreurs de placement. Si les lames droites offrent souvent une meilleure vue, elles sont moins tolérantes. La lame étroite et sans rebord nécessite un placement plus méticuleux pour contrôler la langue.
Cependant, les lames courbes dépendent du déplacement de la langue et des tissus mous vers l’avant pour soulever l’épiglotte. Si vous ne pouvez pas déplacer la langue vers l’avant, vous ne pouvez pas soulever l’épiglotte et vous ne pourrez pas voir le larynx.
Les lames droites sont très utiles dans les situations où il y a peu de place pour déplacer la langue et les tissus attachés vers l’avant. En voici quelques exemples :
- jeunes enfants (larynx plus haut dans le cou)
- petits mentons
- cous courts
- larynx plus haut dans le cou
- grandes langues
- obésité, surtout avec les doubles mentons
- larynx fixés par une cicatrice, un traumatisme ou un effet de masse
Cependant, pour pouvoir voir le larynx avec une lame droite, vous devez pouvoir étendre la tête en arrière. Si votre patient ne peut pas basculer sa tête en arrière, une lame droite sera plus difficile. Ici, une lame incurvée pourrait être meilleure.
Vous devriez pratiquer la laryngoscopie directe avec les deux types de lames sur des patients faciles, de sorte que lorsque vous devrez vraiment utiliser un type de lame plutôt que l’autre, vous serez en mesure d’intuber en toute confiance. Pour une vidéo montrant l’intubation avec les lames courbes et droites, cliquez ici.
May The Force Be With You
Auteur Anyone Can Intubate, 5e édition &Gestion des voies aériennes en pédiatrie : un guide étape par étape
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