Tableau I.

Non opératoire (pour les ganglions asymptomatiques)	Opératoire (pour les ganglions symptomatiques)
Observation	Excision ouverte
Aspiration avec instillation d’un anesthésique local et d’un corticoïde	Excision arthroscopique
Aspiration seule

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Si le diagnostic de kyste ganglionnaire est confirmé et que la masse est asymptomatique, alors l’observation est le traitement privilégié. Les kystes ganglionnaires se résorbent spontanément dans 50 % des cas lors du suivi à long terme ; le taux de résolution spontanée peut être plus élevé chez les enfants.

Les patients ont souvent besoin d’être rassurés sur le fait que le kyste n’a pas de potentiel malin. L’aspiration est utile pour le diagnostic, mais pas pour le traitement. L’aspiration avec instillation d’un anesthésique local et d’un corticostéroïde réduit le risque de récidive par rapport à l’aspiration seule, et peut soulager l’inconfort d’un ganglion symptomatique. L’excision chirurgicale ouverte est le traitement le plus approprié pour un kyste ganglionnaire symptomatique, et présente le plus faible taux de récidive de tous les traitements.

L’excision arthroscopique du kyste ganglionnaire est une technique émergente qui gagne en popularité. L’orientation vers un chirurgien de la main qualifié est indiquée pour une intervention chirurgicale.

Les patients peuvent s’enquérir d’une rupture fermée, soit par un massage ferme, soit en frappant le kyste avec un livre, comme une Bible (la source du terme historique « kyste de la Bible »). Cette alternative thérapeutique est à condamner, car elle peut entraîner un traumatisme contondant important de la main et du poignet.

Prise en charge du patient

Les patients qui se présentent aux cliniciens avec des kystes ganglionnaires sont fréquemment préoccupés par l’aspect désagréable d’une masse ou le potentiel de malignité. La réassurance est la première étape de la prise en charge de ces patients.

Comme les kystes ganglionnaires ne comportent pas de risque de malignité et sont souvent asymptomatiques, la réassurance avec un suivi, selon les besoins, est une approche raisonnable, avec jusqu’à 50% de satisfaction des patients. Une intervention définitive est justifiée en cas de symptômes persistants ou progressifs et/ou d’insatisfaction du patient quant à l’apparence de ces lésions.

Bien que n’ayant pas de succès à long terme en ce qui concerne la récurrence globale, l’aspiration peut soulager le patient des symptômes et diminuer le volume du kyste à une taille discrète. L’aspiration avec instillation d’un anesthésique local et d’un corticostéroïde soluble (5-10 mg de dexaméthasone mélangés à de la lidocaïne ordinaire à 1% pour un volume total de 3 ml) réduit le risque de récidive par rapport à l’aspiration seule. Compte tenu des mauvais résultats et des dommages potentiels, l’instillation d’agents sclérosants n’est pas recommandée.

L’orientation vers un spécialiste de la main pour une excision chirurgicale est recommandée pour les kystes ganglionnaires symptomatiques. Les ganglions dorsaux du poignet sont les plus fréquents (60-70%) et proviennent généralement du ligament scapho-lunaire. L’excision ouverte du kyste, du pédoncule de connexion et d’une manchette supplémentaire de la capsule articulaire entraîne le plus faible risque de récidive (Figure 3).

Les ganglions du poignet polaires sont les suivants les plus fréquents (18%-20%), et proviennent généralement des ligaments radiocarpiens et intercarpiens. Bien que la technique d’excision soit similaire, des structures importantes telles que l’artère radiale sont souvent intimement associées au pédoncule et à la capsule (figure 4), rendant les techniques d’aspiration de plus en plus risquées. L’immobilisation du poignet n’a pas montré de bénéfice sur les taux de récidive mais peut apporter un confort au patient dans la période postopératoire précoce.

L’excision du kyste du ganglion est une procédure extrêmement sûre qui offre les meilleures chances de guérison ; elle peut être réalisée sous anesthésie locale avec très peu de morbidité et entraîne peu, voire aucun, jour d’absence au travail.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge du patient

Bien que peu fréquents, les kystes ganglionnaires occultes doivent être suspectés en cas de douleur au poignet d’étiologie inconnue. L’examen physique est souvent peu concluant, et dans ce cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) ou l’échographie peuvent être utiles. Bien que l’IRM soit la plus coûteuse des trois modalités, elle génère généralement les informations les plus pertinentes sur le plan clinique et peut également permettre de diagnostiquer de nombreux troubles ligamentaires, tendineux et nerveux.

La neuropathie périphérique associée aux kystes ganglionnaires du poignet, bien que rare, a été décrite dans les distributions du nerf radial sensitif, du nerf cubital et du nerf médian, et on pense qu’elle résulte d’une compression mécanique du nerf par le kyste ganglionnaire. Dans de rares cas, des tumeurs molles malignes de la main sont diagnostiquées à tort comme des kystes ganglionnaires. En cas de confusion autour du diagnostic, il faut consulter rapidement un spécialiste de la main qualifié.

La condition de kystes ganglionnaires multiples chez un seul patient a été appelée « ganglionose kystique ». Les rapports dans la littérature décrivent un individu avec des kystes ganglionnaires mulitples des poignets et des mains, ainsi que des articulations temporomandibulaires et atlantoaxiales.

Quel est l’évidence?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. « L’histoire naturelle des ganglions dorsaux du poignet non traités et le résultat rapporté par le patient 6 ans après l’intervention ». J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Article de synthèse sur les kystes ganglionnaires qui ont été traités, avec les taux de récidive et les taux de clairance après 6 ans)

Green, DP, Hotchkiss, RN. « Chirurgie opératoire de la main ». Ganglions et kystes muqueux. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. « Nécessité d’un examen pathologique de routine après excision chirurgicale de routine des ganglions du poignet ». J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Décrit l’importance de l’évaluation histologique de tous les kystes ganglionnaires pour s’assurer qu’il n’y a pas un autre diagnostic histologique)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. « Tuméfactions kystiques ». Tumeurs de la main et du membre supérieur. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. « Efficacité de l’immobilisation après aspiration des ganglions carpiens et digitaux ». J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Options thérapeutiques décrites pour les kystes ganglionnaires)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. « Ganglions du poignet et des doigts : résultats du traitement par aspiration et ponction de la paroi du kyste ». J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Discute des modalités thérapeutiques chirurgicales pour le traitement des kystes ganglionnaires)

Thornburg, LE. « Ganglions de la main et du poignet ». J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Excellent article de synthèse sur les kystes ganglionnaires. Discute du diagnostic, de l’épidimiologie et de la thérapie.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. « Gestion conservatrice des ganglions du poignet. Aspiration vs infiltration de stéroïdes ». Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Diverses mesures thérapeutiques conservatrices sont discutées dans cet article.)