Les lésions cérébrales traumatiques (LCT) sont fréquentes et ont un coût important pour la société et l’individu. Le diagnostic de lésion cérébrale traumatique est une décision clinique, cependant, l’imagerie, en particulier la tomodensitométrie, joue un rôle clé dans le bilan diagnostique, la classification, le pronostic et le suivi.

Ils peuvent être largement divisés en traumatismes crâniens fermés et pénétrants 4:

• Traumatisme crânien fermé
  • vastement plus fréquent
  • traumatisme contondant : collision automobile, agression, sport, accidents industriels/de travail, etc.
  • traumatismes par explosion
  • traumatismes non accidentels chez les enfants
• traumatismes crâniens pénétrants
  • traumatismes crâniens pénétrants à grande vitesse, par exemple blessures par balle
  • traumatismes crâniens pénétrants à faible vitesse, par exemple blessures par arme blanche

  Le reste de cet article se concentre sur les traumatismes crâniens fermés.

  Sur cette page:

  Epidémiologie

  Les traumatismes cérébraux sont plus fréquents chez les jeunes patients, et les hommes représentent la majorité (75%) des cas 4. Bien que le sport soit une cause fréquente de traumatismes crâniens répétés relativement légers pouvant éventuellement conduire à une encéphalopathie traumatique chronique, les blessures plus graves sont le plus souvent dues à des accidents de la route et à des agressions.

  Présentation clinique

  Les patients présentent généralement une combinaison de réduction de l’échelle de coma de Glasgow (GCS), de nausées/vomissements et/ou d’amnésie 3. La gravité de la blessure peut être évaluée avec le GCS 4:

  • lésion cérébrale traumatique légère (TBI) : GCS 14-15
  • Lésion cérébrale traumatique modérée : GCS 9-13
  • Traumatisme cérébral grave : GCS 3-8

  Cette échelle a des limites car il existe d’autres causes de réduction du GCS en cas de traumatisme (alcool, drogues, convulsions, etc.).

  Le terme commotion fait référence à un diagnostic clinique qui a un chevauchement avec l’extrémité légère du spectre des lésions cérébrales traumatiques, et est généralement utilisé en référence à une lésion cérébrale transitoire 8.

  Les séquelles potentielles à long terme des lésions cérébrales traumatiques répétitives sont un domaine de recherche actuel. L’encéphalopathie traumatique chronique décrit la neurodégénérescence associée aux traumatismes crâniens répétitifs, et caractérisée au microscope par l’accumulation de tau hyperphosphorylé dans les neurones.

  Pathologie

  Dans le cadre aigu, les patients peuvent présenter des lésions cérébrales primaires 4 :

  • hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique (tSAH)
  • hématome sous-dural (SDH)
  • hématome extradural (EDH)
  • hémorragie intraventriculaire
  • . contusion hémorragique cérébrale
    • lésion intermédiaire
  • lésion axonale diffuse (DAI)

  Des lésions cérébrales secondaires peuvent également se produire et se manifestent par 4 :

  • œdème cérébral généralisé
  • lésion cérébrale hypoxique-ischémique
  • accident vasculaire cérébral ischémique dû à une dissection artérielle traumatique
  • « gros cerveau noir »

  Les séquelles à long terme du traumatisme crânien comprennent :

  • encéphalomalacie/gliose
  • hématome sous-dural chronique / hygromas du LCR
  • encéphalopathie traumatique chronique
  • dépression, anxiété et excès d’alcool 5
  • risque accru de schizophrénie, de trouble bipolaire et de troubles mentaux organiques 6

  Complications

  Un effet de masse sévère peut entraîner :

  • un déplacement de la ligne médiane : associé à un plus mauvais pronostic
  • une hernie cérébrale : nécessite souvent un traitement urgent
  • une hydrocéphalie : peut également être une complication chronique non liée à l’effet de masse

  Associations

  Les autres lésions traumatiques sont fréquentes :

  • lésion de la colonne cervicale : les patients avec un GCS <8 sont les plus à risque 7
  • fraction du crâne
  • fraction faciale
  • pneumocéphale
  • lésions extracrâniennes dans 35% 4

  Indications de l’imagerie

  La décision de réaliser une imagerie dans le cadre d’un traumatisme crânien dépendra de multiples facteurs, y compris les directives du service local et l’accès à l’imagerie. Il existe divers outils cliniques qui aident à dépister les patients qui nécessitent une neuro-imagerie aiguë, notamment : la règle canadienne de tomodensitométrie de la tête, les critères de la National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) et les critères d’opportunité de l’American College of Radiology pour les traumatismes crâniens.

  Les indications potentielles pour la réalisation d’un CT dans le contexte aigu pour les patients souffrant de commotion cérébrale (pour exclure les formes plus graves de lésions cérébrales traumatiques telles que l’hémorragie intracrânienne) peuvent inclure les éléments suivants : perte de conscience, amnésie post-traumatique, altération persistante de l’état mental, neurologie focale, signes de fractures du crâne ou preuves de détérioration clinique 8.

  Caractéristiques radiographiques

  • La fracture du crâne
    • peut être associée à une déchirure des méninges sous-jacentes et à une hémorragie extra-axiale
    • Les fractures de la fosse crânienne antérieure sont souvent associées à une fuite de LCR
    • Les fractures traversant le sinus veineux dural ou le bulbe jugulaire sont souvent associées à des lésions des structures veineuses (par ex. compression à partir d’un hématome extra-axial et/ou d’une thrombose)
  • hématome extradural
  • hématome sous-dural (HDS)
    • les HDS à atténuation mixte ne sont pas nécessairement aigus sur chroniques ; d’autres causes de portions hypoatténuantes des hématomes sous-duraux incluent une hémorragie hyperaiguë et des produits sanguins chroniques non coagulés (en particulier chez les patients atteints de coagulopathie) 8.
  • hygroma sous-dural
    • causé par la déchirure de la membrane arachnoïdienne avec accumulation de LCR dans l’espace sous-dural.
    • peut se produire dans le premier jour du traumatisme, mais le délai moyen d’apparition est de 9 jours après la blessure 8.
  • HSA traumatique
    • habituellement une HSA sulculaire de petit volume survenant au site de l’impact (coup) ou à l’opposé du site de l’impact (contrecoup).
    • L’HSA traumatique médiane dans la fissure inter-hémisphérique ou les citernes périmésencéphaliques peut être un marqueur de lésion axonale diffuse. Une HSA dans les citernes interpédonculaires peut indiquer une lésion du tronc cérébral.
    • Une HSA isolée dans les citernes basilaires peut nécessiter la recherche d’un anévrisme vasculaire sous-jacent.
  • Hémorragie intraventriculaire
    • dans le cadre d’un traumatisme, elle peut provenir d’une veine sous-épendymaire rompue, de l’extension d’une hémorragie intra-parenchymateuse ou d’une distribution rétrograde depuis l’espace sous-arachnoïdien.
  • Contusion cérébrale
    • commet uniquement au niveau des lobes frontaux inférieurs et des lobes temporaux antéro-inférieurs en raison de la morphologie striée de la table interne.
  • Lésion axonale
    • résulte d’un étirement axonal ou d’une contrainte de cisaillement, affectant généralement les trajets organisés de la substance blanche (par ex.par exemple, le corps calleux, la capsule interne, le mésencéphale dorsal ou le pont) ou l’interface entre la matière grise et la matière blanche (en particulier dans les lobes frontaux).
    • plus sensible à l’IRM. Peut être associé à une diffusion restreinte. L’imagerie sous-estime souvent l’étendue totale des lésions axonales présentes
    • peut être hémorragique ou non hémorragique.
    • classés par ordre de gravité croissante;
      • grade 1 : implique la substance blanche sous-corticale
      • grade 2 : implique le corps calleux
      • grade 3 : implique le tronc cérébral
      • Les lésions thalamiques ne sont pas incluses dans le système de classement mais sont associées à un mauvais pronostic lorsqu’elles sont présentes 8.
  • Odème cérébral diffus
    • qui serait lié à un dysfonctionnement de l’autorégulation cérébrale ou à une perturbation de la barrière hémato-encéphalique ; un œdème vasogénique et cytotoxique peut se produire.
  • lésions vasculaires
    • disséction artérielle (notamment dans le cadre de fractures de la base du crâne)
    • pseudo-anévrisme (impliquant le plus souvent l’artère vertébrale ou l’artère cérébrale antérieure)
    • extrvasation
    • occlusion vasculaire
    • fistule carotide-caverneuse traumatique
    • .caverneuse
    • fistule artério-veineuse durale traumatique
    • thrombose veineuse (notamment lorsqu’une fracture traverse le sinus veineux dural)
  • lésions cérébrales secondaires et hernie
    • hernie sous-falcine, hernie transtentorielle (unilatérale ou bilatérale, descendante ou ascendante), hernie amygdalienne cérébelleuse
    • différents schémas d’hernie peuvent également entraîner un piégeage ventriculaire

  CT

  La TDM est le cheval de bataille de l’imagerie dans les TBI, en particulier dans le contexte aigu, et est capable d’identifier la majorité des blessures au moment de la présentation. Il est fréquent que plusieurs blessures soient présentes simultanément, comme la combinaison de contusions cérébrales et d’hémorragies traumatiques sous-arachnoïdiennes, sous-durales et extra-durales, ainsi que de fractures du crâne et de fractures faciales – celles-ci sont discutées séparément. Les avantages de la CT dans le contexte aigu par rapport à l’IRM comprennent une sensibilité accrue pour la détection des fractures, des lésions vasculaires, des fuites de LCR, et le fait de ne pas avoir à évaluer la sécurité de l’IRM (en particulier dans le cadre d’une blessure pénétrante).

  La CT peut également être utilisée pour classer formellement le degré de blessure en utilisant une échelle formelle (par exemple, la classification de Marshall ou le score CT de Rotterdam).

  L’IRM

  L’IRM a un rôle supplémentaire, en particulier dans l’évaluation des patients dont l’état clinique ne correspond pas aux résultats de la CT (cela peut souvent se produire dans les IAD) 1,2. L’IRM a une sensibilité accrue pour détecter les produits sanguins (HSA, HDE, HDS et contusions hémorragiques), les contusions corticales non hémorragiques, les lésions du tronc cérébral et les lésions axonales 8. Il existe des preuves à l’appui de l’utilisation de l’IRM dans le cas d’une tomodensitométrie normale s’il y a des résultats neurologiques inexpliqués persistants et si l’on soupçonne une lésion cérébrale cliniquement traumatique. L’IRM est la modalité d’imagerie préférée dans le cas d’une lésion cérébrale traumatique subaiguë ou chronique avec des symptômes neurologiques en raison de sa plus grande sensibilité 8. Veuillez consulter les articles pertinents pour les résultats d’imagerie.

  Traitement et pronostic

  Les grands hématomes avec un effet de masse significatif nécessitent une évacuation neurochirurgicale urgente. Une hydrocéphalie peut se développer et un drainage ventriculaire urgent peut être nécessaire. L’insertion d’un moniteur de pression intracrânienne (ICP) est une procédure courante utilisée pour aider à l’évaluation des TBI graves.

  Un suivi continu par tomographie est souvent nécessaire. Chez les patients présentant des blessures diffuses, ~15% développeront de nouvelles lésions, et ~35% (fourchette 25-45%) des contusions cérébrales augmenteront en taille avec une progression que l’on pense se produire typiquement 6-9 heures après la blessure 4.