Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
En déclarant que des preuves de grade I (définies comme des preuves provenant d’au moins une étude randomisée correctement conçue, En affirmant qu’il existe des preuves de grade I (définies comme des preuves provenant d’au moins une étude randomisée et contrôlée correctement conçue) de l’efficacité et de la sécurité de la paraffine liquide, les auteurs de la déclaration de position médicale du NASPGN sur la constipation infantile ont peut-être surestimé la qualité de la littérature existante sur ce médicament. Cependant, il existe des preuves directes de l’efficacité de la paraffine liquide par rapport à d’autres formes d’intervention, car la paraffine liquide a constitué la base du traitement dans un certain nombre d’études sur les résultats de la constipation/encoprésie pédiatrique.1118-21
A des fins de désimpaction, la paraffine liquide a semblé être légèrement moins efficace qu’une solution de lavage orale dans une petite étude randomisée de Tolia et ses collègues19. Cependant, la paraffine liquide a été mieux tolérée et l’observance a été améliorée par rapport à la solution de polyéthylène glycol.
Dans une comparaison directe des laxatifs lubrifiants et stimulants comme traitement d’entretien de la constipation,20 la paraffine liquide s’est mieux comportée, 11 des 19 enfants traités avec la paraffine liquide ayant réussi à arrêter les médicaments réguliers après six mois, contre seulement quatre des 18 enfants utilisant le séné. La paraffine liquide figurait également parmi les laxatifs utilisés dans une étude randomisée et contrôlée montrant l’efficacité supérieure des laxatifs associés à une modification du comportement par rapport à la modification du comportement seule21 chez les enfants souffrant d’encoprésie. Cependant, une comparaison directe de la paraffine liquide avec d’autres laxatifs n’a pas été entreprise dans cette étude.
Ces données, associées à une vaste expérience accumulée, soutiennent les directives actuelles du NASPGN/AAP recommandant la paraffine liquide à la fois pour la phase initiale de désimpaction et pour la phase d’entretien du traitement chez les enfants âgés de plus d’un an. Il ne semble pas y avoir de données objectives sur l’utilisation et la sécurité de la paraffine liquide chez les jeunes nourrissons. Cependant, il est recommandé que les nourrissons de moins d’un an ne reçoivent pas de paraffine liquide car le reflux gastro-œsophagien et l’incoordination de la déglutition sont plus fréquents chez les nourrissons, posant ainsi un plus grand risque d’aspiration et de développement de pneumonie lipoïdique2223.
ÉVIDENCE DE TOXICITÉ
Absorption et changements histologiques dans l’intestin
Un article du Lancet « Noticeboard » de 1990,24 notant les restrictions placées sur la disponibilité et les indications d’utilisation de la paraffine liquide par le Committee on Safety of Medicines8 (CSM) semble sous-tendre une grande partie de la réticence de ce côté-ci de l’Atlantique à utiliser ce médicament. Le CSM, prenant note des rapports cliniques associant l’ingestion de paraffine liquide à des granulomes du tractus intestinal, a recommandé de ne pas utiliser le médicament de manière prolongée et a déclaré qu’il ne devait pas être utilisé chez les enfants de moins de 3 ans.
Cependant, les rapports précis auxquels le CSM fait référence ne sont pas référencés. Nos propres recherches dans les bases de données n’ont pas permis de découvrir de lien spécifique entre l’ingestion de paraffine liquide et les granulomes intestinaux. Des dépôts apparents de paraffine liquide (sans formation de granulome) ont été décrits à l’autopsie dans le jéjunum d’un homme de 53 ans qui présentait également une pneumonie lipoïdique et des accumulations de paraffine liquide dans ses viscères abdominaux.25 Cependant, les antécédents médicaux complexes et mal documentés du patient et les résultats de l’autopsie, y compris une tuberculose pulmonaire, empêchent une interprétation significative de la pertinence de ces résultats pour l’utilisation de paraffine liquide en général. Des granulomes du rectum induits par l’huile ont été décrits.26 Cependant, ils semblent provenir de l’application directe périanale ou per-rectale de paraffine liquide.
Des études antérieures ont rapporté l’absorption et le dépôt dans divers tissus d’hydrocarbures minéraux chez les animaux,2728 et la présence de granulomes lipidiques dans les tissus humains.27 Cependant, des preuves récentes réfutent la classification de ces lésions associées aux lipides comme des granulomes et leur présence fréquente dans de grandes séries d’autopsies non sélectionnées2930 jette un doute considérable sur la relation de ces résultats histopathologiques avec l’ingestion de paraffine liquide.
Malgré l’utilisation répandue et souvent prolongée de ce médicament chez les enfants dans le monde entier, il n’existe aucun rapport de dépôt de paraffine liquide dans les voies intestinales ou les viscères intra-abdominaux des enfants. Par exemple, Rabah et ses collègues31 ont décrit les résultats de l’autopsie d’un enfant atteint de la maladie de Hirschprung qui a développé une péritonite suite à la pénétration de paraffine liquide dans la cavité péritonéale après un traitement par lavement. Cependant, il n’y avait aucune preuve de la présence de paraffine liquide dans les tissus intestinaux dans ce rapport.
Absorption des vitamines liposolubles
La croyance largement répandue selon laquelle l’absorption des vitamines liposolubles peut être affectée par l’ingestion de paraffine liquide est basée sur des études anciennes.32-34 En 1939, Curtis et Ballmer ont montré une légère diminution des valeurs de carotène sérique après un certain nombre de semaines d’utilisation de paraffine liquide.33 Cependant, des concentrations de carotène dans la gamme des carences n’ont pas été observées dans cette étude. En 1941, Javert et Macri ont documenté une hypoprothrombinémie au cours d’une thérapie à la paraffine liquide de durée variable dans un petit échantillon de patients adultes (n = 10).32
En revanche, Ballantine et ses collègues,35 dans une étude du temps de prothrombine, du rétinol sérique et des concentrations d’α tocophérol, n’ont pas trouvé de différence significative des valeurs chez 19 enfants recevant de la paraffine liquide par rapport à un groupe de patients témoins. Certains de ces enfants avaient reçu de la paraffine liquide pendant une période allant jusqu’à six ans.35 Cette étude n’a pas inclus les concentrations de vitamines avant le traitement à des fins de comparaison. Cependant, Clark et ses collègues,5 en utilisant des mesures séquentielles des marqueurs de vitamines liposolubles, ont montré que jusqu’à quatre mois de traitement à la paraffine liquide n’ont pas d’effet négatif sur les concentrations de rétinol ou d’α tocophérol. Dans une étude plus récente, McClung et ses collègues17 ont montré des concentrations sériques stables de vitamine E chez 16 enfants prenant de la paraffine liquide sur une période de six mois. Prises ensemble, ces données indiquent clairement que la thérapie paraffine liquide est inadéquate pour épuiser les réserves tissulaires de vitamines liposolubles.
Carcinogenèse
L’exposition professionnelle aux huiles minérales a été associée au développement de cancers humains. En particulier, il a été démontré que l’exposition à l’huile dans les premières industries textiles augmentait le risque de développement de cancers de la peau.36 Cependant, les preuves à l’appui de la cancérogénicité des produits à base d’huile minérale dans les milieux professionnels modernes, même en cas d’exposition cutanée et inhalationnelle prolongée, ont été moins convaincantes.3637
En outre, les résultats des études de provocation animale avec des produits de type paraffine liquide sont rassurants. Par exemple, les huiles minérales « légères » (la forme comprenant la paraffine liquide médicamenteuse) ne semblent pas être cancérigènes chez les chiens ou les rongeurs.3839
Pour ceux qui ingèrent de la paraffine liquide comme médicament, il n’existe pas d’études examinant explicitement la cancérogénicité potentielle de ce traitement. Cependant, à notre connaissance, l’utilisation répandue de la paraffine liquide pour les patients souffrant de constipation n’a pas engendré de lien entre l’utilisation de ce produit et le développement d’un cancer.
Pneumonie lipoïdique
Il y a eu un certain nombre de rapports de cas de pneumonie lipoïdique se développant en association avec l’ingestion de paraffine liquide.40-44 Dans certains rapports, le mécanisme prédisposant à l’aspiration de paraffine liquide n’est pas clair. Par exemple, une pneumonie lipoïde s’est développée chez un enfant chez qui la seule source de paraffine liquide identifiée était un gloss.41 Cependant, dans la plupart des cas, il y a eu une anomalie neurodéveloppementale coexistante prédisposant clairement le patient à l’aspiration.4243Il ne fait aucun doute que l’accès de la paraffine liquide aux voies respiratoires inférieures peut entraîner de graves lésions tissulaires, et les enfants à risque d’aspiration ou ceux qui ont des difficultés à avaler ne devraient pas se voir prescrire ce médicament.