Les principes directeurs de la prise en charge de la constipation
La constipation fonctionnelle peut être prise en charge avec succès chez la plupart des enfants. Les principaux éléments d’un plan de traitement comprennent :

1. L’éducation parentale et la compréhension des facteurs en jeu
2. Le maintien de selles molles et bien lubrifiées
3. L’évitement de la douleur associée au passage des selles par un bon entretien de la peau périanale
4. Rétablissement de routines de toilette normales

Usages et abus des laxatifs
Lorsque des modifications diététiques et une consommation optimale de liquides ont été abordées mais ne résolvent pas le problème, l’utilisation d’agents visant à maintenir une selle molle ou à favoriser une défécation en stimulant les intestins devient nécessaire.

Les parents expriment souvent leur inquiétude quant aux effets à long terme des laxatifs. Heureusement, il existe une large gamme de produits, et leur dossier de sécurité est excellent.

Les laxatifs peuvent faire l’objet d’abus, sans aucun doute, mais cela se produit rarement lorsque les parents sont en charge de leur administration et qu’il y a une surveillance régulière par le fournisseur de soins de santé. Pour cette raison, l’abus de laxatifs dans le contexte des troubles alimentaires chez les adolescents ne sera pas inclus dans cette revue.

Tous les laxatifs ne sont pas créés égaux
Parce que la constipation fonctionnelle peut résulter de selles petites, trop sèches, ressemblant à des boulettes ; d’une propulsion lente ou difficile le long du côlon ; ou d’une rétention plus longue que la normale des selles dans le rectosigmoïde, la nécessité de choisir un laxatif adapté à la situation individuelle est d’une importance primordiale.

Il ne suffit pas de vouloir administrer un émollient fécal ou un supplément en vrac ; nous devons tenir compte de la capacité de l’enfant à prendre un produit particulier et travailler en fonction de ses préférences et de ses sensibilités. Les enfants peuvent être extrêmement têtus lorsqu’il s’agit d’accepter des « médicaments », même si nous nous efforçons de les convaincre que le jus collant ou le liquide sirupeux au bout de la cuillère est une fibre naturelle et qu’il est bon pour eux ! Le défi est de trouver le produit le mieux adapté qui fonctionne pour votre enfant donné sous la forme d’administration la plus efficace.

Les laxatifs peuvent être classés en 4 grandes catégories :

1. Agents de charge
2. Agents lubrifiants
3. Laxatifs osmotiques
4. Laxatifs stimulants

Agents de charge. Les fibres sont le meilleur exemple de laxatif de charge. Par définition, la fibre est un glucide complexe non absorbable. Elles peuvent retenir l’eau et maintenir des selles plus molles et plus volumineuses, plus faciles à évacuer. De nombreux produits contiennent de l’enveloppe transformée de psyllium (par exemple, Metamucil, Konsyl), d’autres sont à base de méthylcellulose, une fibre synthétique (par exemple, Citrucel). Les amidons complexes non absorbables tels que le Polycarbophil de calcium (par exemple, Fibercon, Equalactin) sont également assez populaires et peuvent être administrés sous forme de caplets (disponibles également pour certains des produits précédemment mentionnés), un avantage chez l’enfant plus âgé et l’adolescent qui préfère cela aux produits liquides.

Les agents lubrifiants. Les agents lubrifiants sont à base d’huile minérale, et ne sont pas aussi couramment utilisés que par le passé. Rappelez-vous que l’huile minérale n’est pas absorbée par l’intestin : elle n’est pas une forme de graisse digestible (et ne doit pas être incluse dans le décompte des calories). Elle lubrifie et disperse les selles, les empêchant de devenir compactes et sèches. Une combinaison populaire de fibres et d’huile minérale sous forme d’émulsion est disponible (par exemple, Kondremul). Beaucoup la préfèrent à l’huile minérale ordinaire car elle peut être mélangée à d’autres liquides, alors que l’huile ordinaire a tendance à se séparer des jus ou du lait et n’est pas très agréable à prendre directement à la cuillère. Un autre émollient fécal populaire est le docusate de sodium (par exemple, Colace, Laxinate 100).

Laxatifs osmotiques. Un laxatif osmotique est un laxatif qui favorise l’accumulation d’eau dans le tractus intestinal, empêchant ainsi le dessèchement des selles, favorisant un transit plus rapide. Les laxatifs les plus couramment utilisés dans cette catégorie sont divers sels de magnésium non absorbables (lait de magnésie, citrate de magnésium), ou MiraLax ainsi que des produits génériques similaires, qui contiennent un autre produit non absorbable, le polyéthylène glycol 3350 (PEG 3350). Il s’agit du même ingrédient que les laxatifs utilisés (en quantités beaucoup plus importantes) avant une coloscopie. Comme MiraLax ne contient aucun des sels présents dans les solutions de nettoyage du côlon, il se mélange facilement à n’importe quel liquide (les jus sont particulièrement efficaces) et est pratiquement dépourvu de saveur ou d’odeur. Il n’est pas surprenant qu’il soit devenu le favori des pédiatres et des gastro-entérologues.

Mise à jour : une étude examine la sécurité du PEG 3350 chez les enfants
La Food and Drug Administration (FDA) américaine a lancé une étude de recherche en septembre 2014 pour examiner la sécurité des produits laxatifs au PEG 3350 chez les enfants, notant qu’il existe peu de données sur son absorption chez les enfants, en particulier chez les très jeunes et les constipés chroniques.
Aucun des produits mentionnés jusqu’à présent ne peut être « abusé » et aucun ne comporte d’effets secondaires à long terme. Une précision concernant l’huile minérale : la crainte d’une carence en vitamines n’est pas fondée. Les études n’ont jamais montré d’impact notable sur les niveaux de vitamines liposolubles chez les enfants ou les adultes prenant de l’huile minérale, même pendant de longues périodes. L’inquiétude était fondée sur l’idée que l’huile minérale interférerait avec l’absorption des vitamines contenues dans les aliments et priverait l’organisme de ces nutriments importants. Ce n’est pas le cas.

Laxatifs stimulants. La dernière classe de laxatifs est celle des agents stimulants. Ce sont soit des dérivés de la feuille de séné (Senokot), soit des produits chimiques alcaloïdes comme le bisacodyl (par exemple, Correctol, Dulcolax). Ils agissent en signalant directement aux muscles et aux nerfs de l’intestin de se contracter et d’expulser son contenu. Ils agissent plus rapidement que les agents gonflants et les adoucissants mais ont tendance à produire plus de crampes.

Avec une utilisation régulière et continue, l’effet stimulant diminue et des doses plus élevées sont nécessaires pour produire le même niveau de stimulation et d’efficacité. Nous avons tendance à éviter l’utilisation à long terme des laxatifs stimulants chez les enfants principalement parce que les agents osmotiques et les agents gonflants fonctionnent si bien et sont moins susceptibles de provoquer des crampes sévères. En outre, la constipation infantile est souvent causée par une rétention active des selles, motivée par la peur de faire un mouvement douloureux, large et dur. Dans ce contexte, la stimulation du côlon est contre-productive car elle oblige l’enfant à évacuer une masse douloureuse contribuant au conditionnement aversif.

Effets secondaires les plus courants des laxatifs
Les effets secondaires les plus courants des laxatifs sont les gaz excessifs, les ballonnements et les crampes abdominales. Ces plaintes peuvent être minimisées en introduisant lentement les laxatifs contenant des fibres, en permettant à la flore du gros intestin de s’adapter au changement, et en s’adaptant à l’augmentation de la formation de gaz qui se produit naturellement lorsque des fibres sont consommées.

Les crampes ressenties lors de l’administration de laxatifs stimulants sont mieux gérées par un passage aux toilettes et le passage réussi d’une selle. En fait, nous utiliserons souvent un court traitement d’un laxatif stimulant lorsque nous tenterons d’établir des routines de toilette chez les enfants qui sont trop distraits et qui ont besoin d’un rappel plus efficace qu’il est temps d’avoir un mouvement.

Les clés du succès : traitement individuel et flexibilité
Choisir le bon laxatif pour votre enfant dépendra des caractéristiques individuelles de sa constipation, de son âge et des circonstances au début du problème.

La réponse à votre intervention doit être suivie de près, et des ajustements seront effectués en fonction des résultats initiaux. Les doses sont ajustées à la hausse ou à la baisse, les agents gonflants expérimentés, et les routines de toilette instituées avec sensibilité, en évitant toute coercition ou stress inutile. La flexibilité – la capacité de changer de cap et d’ajuster les agents et les quantités – est la clé de l’utilisation judicieuse des laxatifs.

Reconnaître les présentations de la constipation chez les enfants et intervenir tôt va loin, et permet d’éviter les frustrations et les jeux de pouvoir qui peuvent survenir entre les parents et les enfants pendant cette étape cruciale de leur développement.

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Adapté de la publication IFFGD #828 par Joseph Levy, MD et Diana Volpert, MD, Division de la gastroentérologie pédiatrique, Hôpital pour enfants de NY-Presbyterian, New York, NY, Columbia University Medical Center.