À L’ÉDITEUREn 2005, nous avons rapporté le résultat à court terme du traitement par métronidazole de la colite à Clostridium difficile (CDAD) chez 207 patients. Quatre-vingt-dix jours après la fin du traitement, 103 patients (50 %) semblaient guéris, le traitement a échoué pour 46 patients (22 %) et 58 patients (28 %) ont présenté une maladie récurrente . Pepin et al. ont simultanément rapporté une expérience presque identique au Canada. Notre expérience clinique continue a toutefois suggéré que la DACD est une maladie plus chronique que nous ne le pensions auparavant, et qu’elle a tendance à réapparaître chez les personnes qui répondent aux définitions à court terme de la guérison apparente. Par conséquent, nous avons utilisé l’excellent suivi des patients et les dossiers médicaux entièrement informatisés du Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) pour examiner les résultats à long terme des patients que nous avons déclarés guéris.

Nous avons initialement considéré 103 patients comme étant guéris parce qu’ils ont terminé le traitement, ont présenté une bonne réponse clinique en <9 jours et sont restés exempts de symptômes récurrents pendant ⩾90 jours après la fin du traitement ou jusqu’au décès s’il est survenu dans ce délai . Sur ces 103 patients, 79 (77 %) n’ont plus présenté de maladie diarrhéique (figure 1), mais 42 (53 %) de ces 79 patients sont décédés (temps médian avant le décès, 3 mois et 10 jours). Vingt patients (19 %) ont eu ⩾1 une récidive tardive documentée de la DACD, dont 13 sont décédés (délai médian de décès, 5 mois et 23 jours) ; 4 patients (3 %) ont eu une maladie diarrhéique récurrente, avec ⩾3 des résultats négatifs des tests de la toxine C. difficile ; 2 de ces patients sont décédés.

Si nous avions utilisé les définitions nouvellement proposées pour la surveillance de la DACD , qui définissent un nouveau cas comme une récurrence des symptômes et un résultat positif au dosage de la toxine >8 semaines après le dernier résultat positif au dosage de la toxine fécale, 16 patients supplémentaires auraient été considérés comme ayant eu une guérison apparente précoce. Parmi ces 119 patients, les taux de guérison durable, de DACD récurrente et de maladie diarrhéique récurrente auraient été respectivement de 66%, 30% et 3%.

Le fardeau global de la colite à C. difficile est donc énorme. Les patients atteints de DACD sont à risque non seulement d’échec du traitement et/ou de récidive précoce, mais, comme nous le montrons ici, également de maladie récurrente à long terme, débilitante et de décès. Enfin, nos résultats (non publiés) du suivi de 760 patients qui ont été infectés pendant la période allant d’octobre 2003 à mars 2007 indiquent que 55 patients (7 %) sont décédés ⩽1 semaine après leur dernier résultat positif au test de la toxine fécale, 90 (12 %) sont décédés dans les 1 à 4 semaines après le résultat, et 111 (15 %) dans les 1 à 6 mois après le résultat, ce qui donne une mortalité associée totale de 34 % dans les 6 mois.

Une des limites de cette étude de suivi est l’absence de cultures de selles et d’analyses moléculaires pour déterminer si une rechute ou une réinfection était responsable. Des rapports antérieurs impliquent de nouvelles souches infectantes dans 13 à 60 % des cas de maladie récurrente. Le taux très élevé de maladie récurrente chez nos patients pourrait plaider en faveur d’une rechute ou d’une réinfection. La rechute est probable, car les concentrations de métronidazole dans le côlon diminuent rapidement lorsque la diarrhée disparaît et que les formes sporulées de C. difficile peuvent persister. La réinfection est probable, car certains de nos patients ont été renvoyés dans des établissements de soins où le C. difficile peut être présent dans l’environnement, et ceux qui ont été renvoyés chez eux peuvent avoir contaminé leur environnement domestique avec des spores de C. difficile ; dans ce dernier cas, même l’empreinte bactérienne ne permettrait pas de distinguer la rechute de la réinfection. Prises ensemble, ces observations semblent renforcer notre insistance omniprésente sur la prévention – plutôt que le traitement – de l’infection à C. difficile.

Remerciements

Soutien financier.Département des Anciens Combattants par le biais du programme d’examen du mérite.

Conflits d’intérêts potentiels.Pendant la durée de cette étude, la section des maladies infectieuses du Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center a reçu des fonds de Romark Pharmaceuticals, Salix et Genzyme pour étudier les médicaments utilisés pour traiter la colite à C. difficile. Tous les auteurs : aucun conflit.

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