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Le signe de lasègue est-il un facteur prédictif de résultat dans la chirurgie de la hernie discale lombaire ?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hernia de disco lombar ?

Le signal de laségue est-il un prédicteur de résultat dans la chirurgie des hernies discales lombaires ?

Asdrubal FalavignaI ; Orlando RighessoII ; Alisson Roberto TelesIII ; Fabrício Diniz KleberIV ; Carolina Travi CanabarroI ; Pedro Guarise da SilvaI

École de l’Université de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brésil
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brésil
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brésil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brésil

Correspondance

ABSTRACT

OBJECTIF : Évaluer la valeur prédictive du signe de Lasègue sur les mesures de qualité de vie autodéclarées (HRQoL) chez les patients qui subissent une microdiscectomie.
Méthodes : 95 patients avec un diagnostic clinique et radiologique de LDH qui ont subi une microdiscectomie ont été inclus. Les patients ont été évalués par un examen neurologique et ont répondu à des instruments validés pour évaluer la douleur, le handicap, la qualité de vie et les troubles de l’humeur dans la période préopératoire, et 1, 6 et 12 mois après la chirurgie.
RESULTATS : Le signe de Lasègue préopératoire a été identifié dans 56,8% (n=54/95) des cas. Il n’y avait pas de différence entre les groupes dans la période préopératoire concernant la QVLS. Après un an de suivi, aucune différence statistiquement significative de QVLS n’a été observée dans le groupe Lasègue. La capacité de discrimination du signe de Lasègue préopératoire pour déterminer les variations des résultats de HRQoL un an après l’opération était faible.
CONCLUSION : Le signe de Lasègue n’est pas un bon prédicteur du résultat après microdiscectomie pour LDH.

Mots-clés : Déplacement de disque intervertébral ; Qualité de vie ; Pronostic ; Colonne vertébrale/chirurgie.

RESUMO

OBJECTIF : Évaluer la valeur prédictive du signe de Lasègue dans les mesures de qualité de vie (HRQoL) chez les patients subissant une microdiscectomie.
Méthodes : 95 patients présentant un diagnostic clinique et radiologique de HDL et ayant subi une microdiscectomie ont été inclus. Les patients ont été évalués par un examen neurologique et ont répondu à des instruments validés pour mesurer la douleur, le handicap, la qualité de vie et les troubles de l’humeur avant l’opération et 1, 6 et 12 mois après l’opération.
RESULTATS : Le signe de Lasègue en préopératoire a été identifié dans 56,8% (n = 54/95) des cas. Il n’y avait pas de différence entre les groupes avant l’opération en ce qui concerne la qualité de vie. Un an après l’opération, aucune différence statistique n’a été observée concernant la QVLS dans le groupe avec Lasègue. La capacité de discrimination du signe de Lasègue préopératoire pour déterminer les variations de la QVLS un an après l’opération était faible.
CONCLUSION : Le score de Lasègue n’est pas un bon prédicteur du pronostic après microdiscectomie en HDL.

Descripteurs : Déplacement du disque intervertébral ; Qualité de vie ; Pronostic ; Colonne vertébrale/chirurgie.

SUMMARY

OBJECTIF : évaluer la valeur prédictive du signal de Lasègue sur les mesures de la qualité de vie (HRQoL) chez les patients subissant une microdiscectomie.
Méthodes : Quatre-vingt-quinze patients avec un diagnostic clinique et radiologique de HDL qui ont subi une microdiscectomie ont été inclus. Les patients ont été évalués par un examen neurologique et ont répondu à des instruments de mesure de la douleur, du handicap, de la qualité de vie et des troubles de l’humeur avant l’opération et 1, 6 et 12 mois après l’opération.
RESULTATS : Le signe de Lasègue préopératoire a été identifié dans 56,8% (n = 54/95) des cas. Il n’y avait pas de différence entre les groupes en préopératoire en ce qui concerne la QDV. Un an après l’opération, aucune différence statistique n’a été observée en ce qui concerne la QVLS dans le groupe Lasègue. La capacité discriminatoire du signal Lasègue préopératoire pour déterminer les variations du MCV à un an après l’opération était faible.
CONCLUSION : Le signal de Lasègue n’est pas un bon prédicteur du pronostic post microdiscectomie dans le HDL.

Descripteurs : Déplacement de disque intervertébral ; Qualité de vie ; Pronostic ; Colonne vertébrale/chirurgie.

INTRODUCTION

La hernie discale lombaire (LDH) est couramment associée à des douleurs sciatiques et peut provoquer des troubles neurologiques dans les extrémités inférieures. Le traitement de cette affection peut être conservateur ou chirurgical en fonction de la gravité de la douleur et des conditions neurologiques.1 Dans les pays occidentaux, 5 à 10 personnes sur 1000 habitants développent une sciatique chaque année.2 La majorité des patients auront une issue favorable avec des mesures conservatrices.3 Cependant, lorsque la douleur est sévère ou invalidante, ou lorsque d’autres déficiences neurologiques significatives, telles que des déficits moteurs ou sensoriels aigus et progressifs, et plus rarement des anomalies sphinctériennes, sont associées à la hernie discale lombaire, la chirurgie peut être justifiée avec de bons résultats.4 Il ne semble pas y avoir de consensus concernant l’importance et la signification précises de l’atteinte neurologique pour déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicale.4,5 De même, le résultat chirurgical n’est pas systématiquement lié à la gravité de l’atteinte neurologique présentée.6-8

Les antécédents cliniques et l’examen physique sont importants pour guider les décisions relatives à l’imagerie, aux tests de laboratoire, à la nécessité de référer le patient à un spécialiste et d’éviter les interventions chirurgicales inutiles.9-11 La connaissance des facteurs pronostiques dans la chirurgie de la LDH est cruciale, car l’indication de la chirurgie doit être réévaluée si un patient présente des prédicteurs de mauvais résultats12. Les facteurs pronostiques tels que l’âge, le sexe, la durée des symptômes, le tabagisme, le niveau d’intervention et le type de travail semblent avoir une valeur prédictive dans les résultats à court terme de la chirurgie de la LDH.9,11-17 L’un des signes cliniques qui ont été étudiés en tant que facteur prédictif des résultats après une chirurgie du disque lombaire est le test de Lasègue, également connu sous le nom de test d’élévation de la jambe droite (SLR).10,14

Le signe de Lasègue est fréquemment observé chez les patients atteints de LDH.10,15 Il existe des preuves que la persistance du signe de Lasègue dans la période postopératoire est liée à un mauvais résultat clinique.18 Cependant, la pertinence clinique de ce signe dans la période préopératoire de LDH sont controversées.19,20

Le but de cette étude est d’évaluer la valeur prédictive du signe de Lasègue chez les patients qui subissent une microdiscetomie en raison d’une LDH, et d’étudier sa relation avec les mesures de la qualité de vie liée à la santé (HRQoL) pendant un an de suivi.

Méthode

Conception et échantillon de l’étude clinique

Suite à l’approbation de l’Institutional Review Board (protocole # 33708), de janvier 2006 à janvier 2010, une cohorte consécutive prospective d’adultes atteints de LDH associée à une déficience neurologique et à une sciatique et ayant subi une microdiscectomie a été incluse dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un LDH postérolatéral L4-L5 ou L5-S1 sur l’image de résonance magnétique (IRM), une corrélation clinique et radiologique, la persistance d’une sciatique après un traitement clinique de 4 à 8 semaines ou une progression de l’atteinte motrice du membre inférieur, l’acceptation de participer à l’étude en signant le consentement éclairé et la réalisation du protocole HRQoL d’un an. Les critères d’exclusion étaient le manque de concordance entre la symptomatologie et l’image IRM lombaire, les attentes irréalistes du patient, une chirurgie antérieure, une lombalgie invalidante (LBP), une instabilité lombaire et les demandes d’indemnisation des travailleurs. Tous les patients ont été évalués pour les déficits neurologiques et les questionnaires de qualité de vie autodéclarés avant l’opération et 1, 6 et 12 mois après l’opération.

Examen neurologique

L’examen neurologique a été réalisé par les chirurgiens ayant participé à cette étude (AF, OR) en préopératoire et lors du suivi. La force musculaire a été testée systématiquement du pied à la cuisse. La fonction motrice des muscles fibulaires, de l’extenseur commun des orteils, du triceps sural, du long extenseur de l’halux, du tibial antérieur, du quadriceps et des fléchisseurs de la hanche a été testée. La fonction motrice a été estimée visuellement et déterminée comme « normale » ou « réduite ». Le terme « normal » a été utilisé lorsque le mouvement testé a été effectué avec une variation normale pour les deux jambes, en ce qui concerne la qualité du mouvement et l’endurance. Le terme « réduit » a été utilisé lorsque le mouvement testé a été effectué avec une différence évidente entre les jambes en termes de qualité ou d’endurance. Les réflexes rotuliens et achilléens ont été évalués, bilatéralement, à l’aide d’un marteau neurologique. Les modifications sensorielles ont été testées par dermatome, à l’aide d’une épingle. L’hypoesthésie a été définie comme toute perte sensorielle dans un membre inférieur douloureux.

Le test de Lasègue était réalisé avec le patient en position couchée avec élévation du membre inférieur jusqu’à 45 degrés d’inclinaison sans application de dorsiflexion de la cheville. Le résultat était considéré comme positif lorsque pendant le test le patient reconnaissait la présence ou une augmentation de la douleur irradiée à la jambe élevée jusqu’à 45 degrés. En fonction des résultats du test de Lasègue, les patients ont été répartis en préopératoire en deux groupes : Lasègue positif et négatif.

Technique chirurgicale

Tous les patients ont subi une microdiscectomie standard par voie sous-périostée en utilisant une loupe de grossissement 2,5, une source lumineuse frontale et un écarteur auto-rétentif par la même équipe chirurgicale (AF, OR). Tous les patients ont été gardés à l’hôpital pour le contrôle de la douleur pendant une moyenne de 24 heures après la chirurgie, et ont été encouragés à marcher dès que possible.

Mesures de la qualité de vie liée à la santé

Les patients ont été évalués avec des instruments validés en préopératoire et lors du suivi à 1, 6 et 12 mois. Les méthodes d’évaluation clinique sont décrites en détail ailleurs.5 Les patients ont répondu aux questionnaires par eux-mêmes en utilisant un système de questionnaire informatique et sans aucune interférence d’un médecin.

Les mesures de la QVLS comprenaient l’évaluation de la douleur, du handicap, des troubles de l’humeur et de la qualité de vie en général. L’intensité de la douleur des jambes et de la lombalgie a été évaluée à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique de la douleur (NRS).21 L’invalidité a été mesurée à l’aide de l’indice d’invalidité d’Oswestry.22,23 Le Short-form 36 (SF-36) a été utilisé pour évaluer la qualité de vie.24 Les troubles de l’humeur ont été évalués à l’aide du BDI.25

Analyses statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Les variables catégorielles ont été présentées sous forme de proportion. Les variables continues ont été soumises au test de Kolmogorov-Smirnov pour vérifier la distribution normale et ont été présentées sous forme de moyenne plus écart-type ou de médiane plus intervalle interquartile, selon la distribution. Les analyses comparatives entre les groupes ont été réalisées à l’aide du test du Khi-deux pour les variables catégorielles et du test t de Student ou du test de Mann-Whitney pour les variables continues, le cas échéant. Afin de vérifier la capacité de discrimination pour une variation sur un an des mesures de QVLS en relation avec le signe de Lasègue seul ou en combinaison avec une hypoesthésie, une hyporéflexie ou une parésie, nous avons calculé l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic). L’aire sous la courbe ROC supérieure à 0,80 ou 0,90, indique des niveaux de discrimination appropriés dans un contexte clinique ; plus l’aire s’approche de 0,50, plus la probabilité de résultats aléatoires dans la discrimination est élevée.

RESULTATS

Un total de 152 patients consécutifs présentant une LDH associée à une déficience neurologique et une sciatique ont été traités chirurgicalement pendant la période d’étude. Au cours du processus d’inscription, 57 patients n’ont pas satisfait aux critères d’inclusion. (Figure 1) La présente étude a analysé 95 patients qui répondaient aux critères d’inclusion.

Les caractéristiques de base des 95 patients sont résumées dans le tableau 1. Le signe de Lasègue a été retrouvé chez 56,8% (n = 54) des patients en période préopératoire et aucun en période postopératoire. Les comparaisons entre les caractéristiques générales des deux groupes n’ont pas identifié de différences statistiquement significatives en ce qui concerne l’âge, l’ancienneté des symptômes et le niveau de la hernie discale. Le sexe féminin était plus prévalent dans le groupe Lasègue positif, ainsi que la présence d’hyporéflexie, malgré la même proportion de dysfonctionnement moteur et sensitif entre les groupes. Dans la période préopératoire, aucune différence n’a été observée concernant la QVLS entre les groupes.

L’évolution postopératoire des mesures de QVLS dans l’échantillon est décrite dans les figures 2 à 5. Aucune différence statistiquement significative de QVLS n’a été observée dans les évaluations de suivi concernant la présence ou non d’un signe de Lasègue préopératoire. Un an après l’opération, 62,1% des patients ont rapporté un handicap minimal (Lasègue positif : 66,7% ; Lasègue négatif : 56,1%), 32,6% un handicap modéré (Lasègue positif : 29,6% ; Lasègue négatif : 36,6%), et 5,3% un handicap sévère (Lasègue positif : 3,7% ; Lasègue négatif : 7.

La capacité de discrimination du signe de Lasègue préopératoire pour déterminer la variation des résultats de la QVLS un an après l’opération a été considérée comme très faible. Le tableau 2 montre l’aire sous la courbe pour les variables étudiées. Lorsque le signe de Lasègue a été étudié en association avec l’hypoesthésie, l’hyporéflexie ou la parésie, les résultats ont encore montré une très faible capacité de discrimination de la variation des résultats rapportés par les patients.

DISCUSSION

Cette analyse prospective visait à détecter la signification clinique du test SLR traditionnel comme prédicteur de bons résultats après une chirurgie de la LDH. Il n’y avait aucune corrélation entre les résultats de la QVLS ou la récupération neurologique autodéclarés par les patients et la présence du signe de Lasègue dans la période préopératoire. Ces résultats indiquent que ce signe traditionnel de compression radiculaire n’est pas un bon prédicteur de l’amélioration après la chirurgie, et cette absence ne devrait pas être un critère d’exclusion pour la décompression radiculaire comme cela a été rapporté dans le passé.12,26

Chez les patients atteints de LDH, le test de Lasègue est positif lorsque la racine nerveuse est irritée ou comprimée par la protrusion du disque intervertébral27. Cette manœuvre est basée sur l’étirement de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale, lorsqu’elle ne peut pas se déplacer librement, elle provoque une compression et une stimulation du fourreau dural causant la douleur.19,20

La prévalence des signes de Lasègue dans les séries de LDH sont très variables, variant de 27% à 94%.15,26 Cette différence pourrait être expliquée par les différentes définitions de ce qui serait un test de Lasègue positif, en particulier concernant le degré d’élévation de la jambe, de sorte que la comparaison des études devient un défi.12,15 Millisdotter et al.28 ont montré un SLR positif chez 54 des 58 patients atteints de LDH, mais ils ont considéré le signe de Lasègue comme positif même à un angle de 80 degrés. Woertgen et al.26 au contraire, ont décrit 38% des patients avec un signe de Lasègue positif à un angle de moins de 30 degrés. Dans notre étude, un test de Lasègue positif a été observé chez seulement 54 patients (56,8%). Nous avons établi la positivité le patient a reconnu une douleur typique de la racine nerveuse à un angle allant jusqu’à 45 degrés. Un autre point qui influence la variabilité de la prévalence de ce signe est sa faible reproductibilité inter-observateur, avec 33% et 96% de concordance positive et négative, respectivement.27 Dans notre étude, l’examen neurologique a été systématiquement réalisé par les deux mêmes chirurgiens, réduisant ce taux de faible reproductibilité.

Il est déjà établi dans la littérature que les signes, les symptômes et le test d’imagerie restent trop faibles pour définir l’état réel du patient souffrant de douleurs de la LDH.7,10,13 De manière générale, il est admis que le signe de Lasègue est un signe très sensible et spécifique de la protrusion discale prouvée chirurgicalement et que sa persistance dans la période postopératoire est corrélée à un résultat chirurgical défavorable.18,27 Malgré ces résultats, il existe toujours un doute quant à l’importance pronostique de ce signe dans la période préopératoire.12,29,30

Junge et al.12 dans une étude prospective avec un suivi de 12 mois n’ont pas observé qu’un signe de Lasègue positif dans la période préopératoire n’était pas lié à de bons ou mauvais résultats chirurgicaux. Ces résultats sont soutenus par Woergten et al.26, qui ont trouvé qu’un test SLR positif (jusqu’à 30 degrés) n’était pas prédictif d’un bon résultat 3 et 24 mois après l’opération. Xin et al.20 ont rapporté que la distribution de la douleur pendant le test du SLR permet une prédiction précise de la localisation de la protrusion chez 88,5% des patients, mais pas sa prédiction avec le résultat clinique. D’autres études, au contraire, ont rapporté qu’un signe de Lasègue positif dans la période préopératoire est un prédicteur positif du résultat.29-31 Le résultat de notre étude indique que les patients avec un signe de Lasègue positif ou négatif en préopératoire semblent avoir les mêmes résultats en matière de douleur, d’incapacité et de qualité de vie dans la période postopératoire. De plus, les analyses de la capacité de discrimination de ce signe pour prédire les changements dans les mesures de QVLS un an après l’opération n’ont pas démontré une bonne association, que ce soit seul ou en combinaison avec les autres signes cliniques d’atteinte des racines nerveuses.

CONCLUSION

Le signe de Lasègue est l’un des signes les plus courants chez les patients atteints de LDH. Cependant, les différentes méthodologies d’application rendent difficile la comparaison des études et la reproductibilité inter-observateur. Selon nos données, le signe de Lasègue seul ou en combinaison avec d’autres dysfonctionnements neurologiques n’était pas prédictif du résultat clinique un an après la chirurgie.

ACKNOWLEDGEMENT

Cette étude a été financée par les subventions de recherche AOSpine Amérique latine 2012-2013.

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