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Les chirurgiens orthopédiques ont plusieurs facteurs à prendre en compte pour choisir le greffon approprié pour la reconstruction du LCA chez les athlètes, notamment les greffons qui fonctionnent le mieux pour chaque patient.
« Le choix du greffon est une décision personnelle qui doit être prise à la fois par le patient et le chirurgien », a déclaré Patrick C. McCulloch, MD, professeur associé au département de chirurgie orthopédique du Houston Methodist Hospital, à Orthopedics Today. « Il y a des avantages et des inconvénients à chacun des différents choix, et c’est là que le patient et le médecin doivent avoir une discussion où ils les pèsent et arrivent à la bonne greffe pour une situation particulière. »
Pour choisir la greffe appropriée, les chirurgiens orthopédiques et les patients ont la possibilité d’utiliser une autogreffe ou une allogreffe.
Image : Houston Methodist
« Le principal avantage de l’autogreffe – de l’utilisation de votre propre tissu – est le fait que la réponse de guérison est probablement beaucoup mieux et plus rapide dans le temps que l’utilisation de greffes de cadavres », E. Lyle Cain Jr, MD, directeur de fellowship à l’American Sports Medicine Institute et partenaire fondateur du Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, a déclaré.
Parmi les choix d’autogreffes, les plus couramment utilisées comprennent le tendon rotulien et le tendon ischio-jambier, ainsi que le tendon du quadriceps, selon Brett D. Owens, MD, professeur au département de chirurgie orthopédique de la Brown University Alpert Medical School.
« L’autre grande famille d’options se trouve du côté des allogreffes, qui sont nombreuses, principalement l’allogreffe de tendon d’Achille, l’allogreffe de tendon rotulien et puis aussi les allogreffes de tendon de hamstring et de tibialis », a déclaré Owens.
Options de greffe
Bien qu’il existe plusieurs options d’allogreffe et d’autogreffe pour la reconstruction du LCA, Owens a noté un taux d’échec plus élevé lorsque les allogreffes sont utilisées chez les jeunes athlètes. Dans une revue systématique de huit méta-analyses qui se chevauchent, Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, et ses collègues ont trouvé des taux de re-rupture plus faibles dans les autogreffes parmi plusieurs études par rapport aux allogreffes, mais aucune différence significative dans les résultats cliniques entre les deux greffes. Plus précisément, Cain a noté que la greffe du tendon de la rotule est choisie par de nombreux chirurgiens orthopédiques parce qu’elle a une qualité de tissu similaire à celle du LCA.
» relie déjà deux morceaux d’os, alors que d’autres greffes de tissus mous relient le muscle à l’os, c’est donc un type de tissu différent « , a déclaré Cain.
Il a ajouté que lorsque le tendon rotulien est apparié avec le tunnel osseux sur le fémur et le tibia, l’os guérit à l’intérieur de l’os plus rapidement par rapport au taux de guérison des tissus mous.
Cette guérison d’os à os avec la greffe rotulienne est avantageuse pour les athlètes qui souhaitent reprendre leurs activités le plus rapidement possible, selon Owens. La greffe de tendon rotulien fournit également des options de fixation « avec la possibilité de mettre des vis interférentes et de ne pas compter sur la fixation suspensive, qui est parfois utilisée dans les greffes d’ischio-jambiers », a-t-il dit.
Selon McCulloch, il y a eu des rapports selon lesquels les patients ont ressenti des douleurs au genou antérieur lorsqu’une greffe de tendon rotulien a été utilisée dans la reconstruction du LCA.
« L’une des préoccupations pour les personnes ayant des greffes de tendon rotulien est que dans les premières études, il y avait jusqu’à 10% d’incidence de douleur persistante au genou antérieur, ce qui peut être une préoccupation particulière pour les athlètes qui effectuent des genoux », a déclaré McCulloch.
Cependant, Brian J. Cole, MD, MBA, professeur au département de chirurgie orthopédique de Midwest Orthopedics à Rush, a noté que « l’incidence de la douleur antérieure du genou n’est pas catégoriquement plus élevée dans les greffes de tendon rotulien et peut se produire avec toute chirurgie du LCA ou du genou en général. »
« Nous faisons une analyse des taux d’échec et des complications de la chirurgie du LCA en général et les patients doivent être stratifiés quant à leurs risques relatifs sont liés au choix de la greffe », a déclaré Cole.
Les patients avec une greffe de tendon rotulien ont également signalé un peu plus de difficultés au début de la réadaptation par rapport aux greffes de cadavres, selon Cain.
« Notre choix dépend généralement du niveau d’activité de la personne », a déclaré Cain. « Les athlètes de niveau inférieur, les guerriers du week-end et les skieurs des neiges, vous pouvez utiliser les ischio-jambiers ou parfois vous pouvez utiliser la greffe de cadavre, tandis que chez les athlètes de niveau supérieur, les gens utilisent l’autogreffe de tendon de la rotule pour leur choix principal en raison de la guérison plus rapide et des propriétés tissulaires de la greffe elle-même. »
Par rapport aux greffes de tendon rotulien, les greffes d’ischio-jambiers présentent une morbidité au niveau du site donneur, mais Owens a noté moins de douleurs au genou.
« Les greffes d’ischio-jambiers présentent également une morbidité au niveau du site donneur principalement avec une certaine faiblesse des ischio-jambiers », a déclaré Owens. « Il peut y avoir un peu moins de problème avec la douleur antérieure du genou. Les plus grandes préoccupations de la greffe de l’ischio-jambier concernent la force de fixation et la cicatrisation. »
Mark E. Steiner, MD, chef de section de la médecine sportive au New England Baptist Hospital, a noté que les allogreffes ont en général moins de douleur et sont plus faciles à réhabiliter par rapport aux autogreffes, mais ont également un risque accru de re-blessure, en particulier chez les athlètes de collège et de lycée, et posent un risque théorique d’infection transmise par la greffe.
« Nous devons différencier les allogreffes de tissus mous de ce que l’on appelle les allogreffes de BPTB ou de tendon rotulien », a déclaré Steiner. « Les allogreffes BPTB ont une fixation plus rigide et peut-être de meilleurs résultats. »
Selon McCulloch, les patients peuvent considérer différemment les divers avantages et inconvénients des options de greffe et devraient avoir leur mot à dire dans le choix de la greffe.
« Pour un athlète professionnel de niveau élite, l’idée que s’il utilise une greffe de tendon rotulien, il aura une greffe rigide et forte avec le plus faible risque de re-rupture, mais au prix d’une gêne potentielle au niveau du genou antérieur et peut-être d’une rééducation un peu plus difficile dans les premières semaines peut être un compromis raisonnable », a déclaré McCulloch. « Pour quelqu’un qui a plus de 40 ans et qui ne pratique pas de sports d’équipe compétitifs, il peut être parfaitement heureux de choisir une allogreffe de tendon parce que l’allogreffe de tendon a un taux de réussite élevé et peut lui permettre de reprendre le travail plus tôt et de ne pas avoir de morbidité liée au site donneur. »
Steiner a noté que l’implantation réussie de la greffe peut être plus importante que le type de greffe utilisé.
« La caractéristique la plus importante d’une reconstruction réussie du LCA est le placement de la greffe et la fixation de la greffe, plus importante que le type de greffe », a déclaré Steiner à Orthopedics Today. « Toutes ces greffes sont au moins 1,5 fois plus résistantes que le LCA natif pour commencer, donc c’est la façon dont elles sont mises en place qui sont les plus importantes. »
Différences dans les sports, le sexe
Plusieurs études ont montré la préférence pour l’utilisation de l’autogreffe de tendon rotulien parmi les médecins d’équipe. Dans une étude publiée dans Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole et leurs collègues ont constaté que 136 (99,3%) chirurgiens orthopédiques d’équipes de football de la National Football League (NFL) et de la National Collegiate Athletic Association Division I ont choisi des autogreffes, dont 86,1% ont choisi des autogreffes BPTB pour traiter les déchirures du LCA chez leur running back titulaire.
Nathan A. Mall, MD, Cole et leurs collègues ont également constaté que 26 (87%) médecins d’équipe de la National Basketball Association (NBA) ont choisi l’autogreffe pour la reconstruction primaire du LCA, dont 81% ont utilisé des autogreffes BPTB, 12% des autogreffes de quadruple ischio-jambier, 4% des autogreffes de double ischio-jambier avec ou sans augmentation de l’allogreffe et 4% des autogreffes de tendon de quadriceps avec bloc osseux. Cependant, les résultats ont montré que l’allogreffe était choisie plus fréquemment dans le cadre d’une révision par rapport à l’autogreffe (57 % contre 43 %).
« Lorsque nous avons examiné les chirurgiens qui prennent en charge les joueurs de football professionnels aux États-Unis et au Canada en interrogeant les médecins des équipes de la Major League Soccer (MLS), nous avons constaté que leur préférence était d’utiliser une autogreffe de tendon rotulien dans environ 70 % des cas », a déclaré McCulloch. « Les 30% restants utilisaient généralement encore une autogreffe, mais ils choisissaient une autogreffe de tendon ischio-jambier. »
Cole a déclaré qu’il existe des différences régionales dans les greffes choisies pour les athlètes, les chirurgiens orthopédistes du Royaume-Uni utilisant couramment des greffes de tendon ischio-jambier pour les joueurs de football professionnels, tandis que les chirurgiens de la côte ouest des États-Unis ont tendance à utiliser des allogreffes. Cole a ajouté que les associations sportives américaines classiques, telles que la NFL, la MLS et la NBA, ont tendance à utiliser l’autogreffe de tendon de la rotule.
« Le message important est qu’il y a plus d’une façon de bien faire les choses et que vous vous séparez sur les différences de pourcentages », a déclaré Cole à Orthopedics Today. « Il n’y a pas de réponse correcte absolue, il y a juste des recherches qui suggèrent des différences potentielles basées sur l’âge, le sport, le sexe et des choses de cette nature entre ces greffes, et c’est la courbe en cloche. »
En ce qui concerne le sexe, les athlètes féminines connaissent un taux plus élevé de déchirures du LCA par rapport aux athlètes masculins. Les raisons sont multifactorielles, mais elles ont montré que les femmes ont une plus grande dominance des quadriceps, ce qui signifie une force relativement plus faible des ischio-jambiers par rapport aux quadriceps », a-t-il déclaré. « En fait, il a été démontré que les programmes axés sur l’amélioration de la force des ischio-jambiers diminuent les taux de LCA chez les femmes. »
Il a poursuivi en notant qu’en raison d’études montrant que la force des ischio-jambiers ne revient pas complètement à la normale 2 ans après la récolte, certains chirurgiens orthopédistes sont moins susceptibles d’utiliser des autogreffes d’ischio-jambiers chez les athlètes féminines d’élite « par crainte que cela ne provoque une certaine faiblesse résiduelle dans les ischio-jambiers, ce qui pourrait les mettre en danger à plus long terme. »
Owens a noté que la plupart des chirurgiens du LCA à haut volume qui traitent les athlètes ont tendance à être un peu plus agressifs avec leur choix de greffe chez leurs patients athlétiques par rapport aux patients non athlétiques. Steiner a également noté que les athlètes devraient être considérés pour les autogreffes, en particulier l’autogreffe de tendon rotulien qui a un plus grand succès de retour au sport que l’autogreffe d’ischio-jambier, tandis que les non-athlètes devraient être considérés pour les allogreffes en raison du plus grand taux de re-blessure chez les athlètes avec des allogreffes. Cependant, Cole a noté que le choix de la greffe ne devrait pas être uniquement basé sur le fait que le patient soit un athlète.
« En tant que chirurgien, si vous avez une excellente expérience avec un certain choix de greffe basé sur vos critères de décision spécifiques, alors cela reste une décision expérimentale du chirurgien pour atteindre ses plus hauts taux de réussite », a déclaré Cole.
Il a ajouté : « Il y a différents seaux que les gens choisissent et il n’y a pas de réponse correcte absolue, mais il y a une façon de regarder la littérature existante pour prendre la meilleure décision dans l’intérêt du patient. »
Facteurs de risque d’échec
Selon Steiner, la re-rupture du LCA après une reconstruction primaire peut entraîner une diminution des chances de retour à un sport de niveau supérieur.
« Un grand risque ou résultat négatif est la perte de plus de temps hors du sport et la perte de confiance dans le genou », a déclaré Steiner. « Les athlètes après une reconstruction de révision ne font pas aussi bien que ceux après une reconstruction primaire. »
« Pour un athlète de haut niveau, passer par une reconstruction du LCA une fois est une chose traumatisante et peut être coûteux pour sa carrière et ses finances », a déclaré McCulloch. « L’idée de le voir potentiellement se rerupturer est une complication épouvantable qui devrait être évitée à tout prix. »
Toutefois, Cole a noté qu’une réhabilitation incomplète peut contribuer à la rerupture du LCA, et McCulloch a déclaré qu’une erreur technique de la part du chirurgien orthopédique peut également contribuer à l’échec de la reconstruction du LCA.
« Si la greffe n’est pas placée dans la position appropriée, elle peut soit être soumise à un stress excessif entraînant une défaillance précoce, soit fournir une mauvaise stabilité au genou, ce qui fait que le genou risque toujours de subir un événement d’instabilité récurrent », a déclaré McCulloch.
La façon dont un athlète se comporte dans les activités sportives et le retour au sport après une reconstruction du LCA peuvent également causer des facteurs de risque de re-rupture.
« Il y a certains facteurs biomécaniques dans la façon dont les athlètes atterrissent du saut et la façon dont ils coupent et se tordent et pivotent, et ce sont les choses que nous essayons de modifier au cours des années avec certains programmes de prévention pour essayer d’affecter la façon dont mécaniquement le genou est stressé pendant l’activité de l’athlète », a déclaré Cain.
Les facteurs de risque indépendants de re-rupture incluent l’âge et le fait d’être un homme, avec des taux d’échec plus élevés associés aux patients masculins de moins de 25 ans, selon Cole.
« D’autres facteurs de risque d’échec concomitants ou associés à une lésion ligamentaire, une lésion méniscale, un alignement », a déclaré Cole à Orthopedics Today.
Conseils aux chirurgiens orthopédistes
Cole a déclaré qu’il est le plus important pour les chirurgiens orthopédistes de réaliser une reconstruction réussie du LCA la première fois.
« Il y a beaucoup de façons d’avoir un résultat réussi indépendamment du choix de la greffe et statistiquement, c’est ce qui devrait se produire », a déclaré Cole.
Cependant, pour accomplir une opération réussie, les chirurgiens orthopédiques doivent être à l’aise pour opérer avec toutes les greffes, selon Steiner.
« Je suggérerais que le chirurgien soit capable de réaliser toutes les reconstructions du LCA avec tous les greffons et de répondre au choix du patient, car les différences de résultats sont faibles entre les différents greffons », a déclaré Steiner. « Les chirurgiens devraient être attentifs aux désirs du patient et être en mesure de réaliser une reconstruction du LCA avec tous ces différents greffons. »
Cain a noté que la disponibilité de plusieurs options de greffe aide également lorsqu’un athlète a déjà subi une chirurgie ou une blessure antérieure dans la région.
« Quelqu’un peut avoir déjà eu une blessure à la rotule ou avoir subi une chirurgie antérieure du tendon de la rotule où vous ne pouvez pas utiliser cette greffe », a déclaré Cain. « Vous devez vous adapter et avoir une certaine expérience et confiance avec plusieurs types de greffons différents. »
« L’essentiel est que les chirurgiens aient leur propre raisonnement pour expliquer pourquoi ils utilisent certains greffons chez certaines personnes et qu’ils soient capables de l’expliquer, et espérons-le, de l’étayer par des données, afin qu’ils puissent expliquer aux patients les avantages de chaque greffon et potentiellement répondre aux questions que les patients peuvent avoir », a-t-il ajouté. – par Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopie. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- Pour plus d’informations:
- E. Lyle Cain Jr, MD, peut être joint au Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205 ; courriel : [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, peut être joint au Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612 ; courriel : [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, peut être joint au Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030 ; courriel : [email protected].
- Brett D. Owens, MD, peut être joint à la Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, peut être joint au New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120 ; courriel : [email protected].
Divulgation : McCulloch rapporte qu’il reçoit un soutien à la recherche d’Arthrex et de Smith & Nephew pour le Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens rapporte qu’il est consultant pour la Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec et Mitek. Steiner déclare recevoir des royalties de Stryker. Cain et Cole ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
Y a-t-il des avantages à utiliser une autogreffe pour la reconstruction du LCA chez les athlètes par rapport à une allogreffe ?
Utilisation de l’autogreffe os-tendon-os
Il ne se passe pas une saison sportive sans que l’on signale des déchirures du LCA chez des athlètes de tous âges. La reconstruction chirurgicale est la meilleure alternative s’ils veulent retrouver le même niveau de jeu ou presque. Malgré l’intérêt croissant pour le tendon du quadriceps, les ischio-jambiers et les allogreffes, la greffe os-tendon-os (BTB) reste probablement la meilleure option dans ce groupe d’âge jeune et actif. Quel que soit le choix du greffon, le taux d’échec est plus élevé dans cette population active par rapport aux patients de la tranche d’âge supérieure à 25 ans.
Dans de nombreuses études, dont deux des nôtres, nous avons démontré un taux d’échec accru de l’allogreffe BTB par rapport à l’autogreffe BTB dans la reconstruction du LCA. Un placement plus précis du tunnel a été analysé récemment. Un emplacement plus anatomique du tunnel dans l’empreinte du LCA est recommandé. Cela apporte son lot de problèmes avec le raccourcissement du tunnel fémoral. La conversion à une approche à deux incisions, en particulier dans les révisions, peut éviter certains de ces problèmes. Le tunnel fémoral peut être percé indépendamment du tibial et rester anatomique. L’athlète doit être conseillé sur les avantages et les inconvénients des choix de greffe, la douleur antérieure du genou, l’arthrite ultérieure, la sensation, le taux d’échec et la transmission de la maladie.
Pour l’athlète plus jeune et plus actif, une autogreffe BTB avec fixation par vis d’interférence serait ma construction de greffe de choix. Je n’aurais aucune réserve à me convertir à une technique à deux incisions. Bien que l’allogreffe soit plus simple avec moins de morbidité, l’autogreffe BTB a les meilleures chances de succès à long terme et de retour au sport.
Gene R. Barrett, MD, est professeur associé de chirurgie orthopédique au département de chirurgie orthopédique et de réadaptation du centre médical de l’Université du Mississippi à Jackson, Miss.
Divulgation : Barrett ne rapporte aucune divulgation financière pertinente.
Utilisation des autogreffes d’ischio-jambiers
La littérature est assez claire sur les avantages de l’autogreffe par rapport à l’allogreffe pour la reconstruction du LCA chez les jeunes athlètes. Du point de vue de l’incorporation précoce et du risque plus faible de rerupture, cela a été démontré dans deux grandes études multicentriques dans la reconstruction primaire et la révision du LCA. La poussée vers la reconstruction par allogreffe auparavant était due à la capacité d’éliminer la morbidité du site donneur et d’avoir une récupération précoce plus rapide.
Dans ma pratique, nous pensons pouvoir obtenir une récupération rapide et une moindre morbidité du site donneur en utilisant des autogreffes d’ischio-jambiers. Par rapport à l’autogreffe de BTB, un ischio-jambier fournit généralement un volume de greffe intra-articulaire plus important et présente des taux d’incorporation similaires à ceux du BTB. Nous avons constaté une récupération plus rapide et un retour plus facile à la compétition chez nos athlètes universitaires. Historiquement, le défi de l’utilisation des ischio-jambiers pour la reconstruction du LCA était les méthodes de fixation de la greffe. Je pense que ces problèmes ont été résolus.
Ma technique actuelle implique à la fois une fixation par interférence et par suspension d’une greffe à quatre brins. Je n’utilise pas de sutures intra-articulaires dans le greffon et je ne le plie pas plus d’une fois. Dans les cas de révision, je préfère toujours l’autogreffe de tissu et je prélèverai sur l’extrémité controlatérale si nécessaire.
A. Brent Bankston, MD, est le médecin-chef de l’équipe de l’Université d’État de la Louisiane et professeur associé de chirurgie orthopédique de l’Université d’État de la Louisiane, Baton Rouge, La.
Divulgation : Bankston ne rapporte aucune divulgation financière pertinente.
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