En 1980, lorsque Harlem était encore synonyme de pauvreté, de criminalité et de déclin de la ville de New York, les hommes noirs du quartier avaient moins de chances de vivre jusqu’à 65 ans que les hommes du Bangladesh. À cette époque, les habitants de Harlem – presque tous noirs, et beaucoup d’entre eux pauvres – mouraient de maladies cardiaques deux fois plus souvent que les Blancs. Ils mouraient de cirrhose du foie, provoquée par l’alcoolisme ou l’hépatite, dix fois plus souvent que les Blancs. Et ils avaient 14 fois plus de chances d’être assassinés. Aujourd’hui, l’angle bien en vue du boulevard Malcolm X et de la West 125th Street abrite un Whole Foods, une chaîne d’épicerie haut de gamme, et l’espérance de vie est passée à 76,2 ans. C’est toujours cinq ans de retard sur le reste de la ville, mais l’écart n’est plus aussi flagrant.

Le cas de Harlem illustre une tendance remarquable de la santé publique américaine qui est rarement remarquée : l’écart persistant de l’espérance de vie entre les Blancs et les Noirs s’est considérablement réduit, et est aujourd’hui le plus étroit jamais enregistré. En 1900, la date la plus ancienne pour laquelle les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) publient des statistiques, l’espérance de vie des garçons noirs à la naissance était inférieure de 32,5 à 14,1 ans à celle des garçons blancs. En d’autres termes, le garçon noir typique avait 30 % de vie en moins. Des progrès progressifs, même s’ils ne sont pas constants, ont été réalisés au cours du siècle suivant, mais les épidémies de crack, de VIH et de violence urbaine ont menacé de les inverser. En 1993, une année record pour les crimes violents, l’écart d’espérance de vie entre les hommes noirs et blancs s’était à nouveau creusé de près de trois ans, pour atteindre 8,5 ans.

Mais il a ensuite commencé une baisse soutenue et régulière. En 2011, l’écart entre Noirs et Blancs s’était réduit à 4,4 ans pour les hommes (5,7% de moins) et à seulement 3,1 ans (3,8% de moins) pour les femmes. Bien que la progression se soit ensuite stabilisée jusqu’en 2016, l’année la plus récente disponible auprès des CDC, la tendance est stable et ne s’inverse pas.

La trajectoire descendante s’explique par plusieurs phénomènes simultanés, pas tous réjouissants. Chez les personnes âgées, qui sont plus nombreuses à mourir après tout que les autres, le rétrécissement est dû au fait que la mortalité par maladie cardiaque et par cancer diminue plus rapidement chez les Noirs que chez les Blancs. Mais en ce qui concerne les décès prématurés, les écarts raciaux – en particulier entre les hommes noirs et blancs – se sont également réduits en raison de la diminution substantielle de la mortalité due aux homicides, résultat de la grande baisse de la criminalité, et au VIH, résultat de l’amélioration des thérapies médicales. Pourtant, l’émergence de l’épidémie d’opioïdes, qui tue les Blancs à des taux plus élevés que les autres races, a également accéléré la convergence raciale.

Les criminologues ne savent toujours pas pourquoi les crimes violents et les homicides ont commencé à diminuer au milieu des années 1990. Un large éventail de théories a été proposé : l’érosion de l’attrait du crack, l’incarcération de masse fonctionnant réellement comme prévu, la légalisation de l’avortement, la diminution du saturnisme chez les enfants et l’amélioration de l’économie. Mais les conséquences sur la santé publique sont tout à fait claires, en particulier pour les hommes noirs qui étaient et restent les victimes les plus fréquentes de meurtres. Patrick Sharkey et Michael Friedson, deux sociologues, ont réalisé une expérience de pensée montrant que l’espérance de vie des hommes noirs aurait été inférieure de 0,8 an si les taux d’homicide avaient persisté à leur niveau de 1991. Il s’agit d’un effet remarquable sur la santé, de l’ordre de l’élimination totale de l’obésité chez les hommes noirs. Les auteurs calculent que 17% de la réduction de l’écart d’espérance de vie des hommes noirs et blancs entre 1991 et 2014 pourrait s’expliquer par la réduction inattendue de moitié du taux d’homicide au cours de cette période.

L’amélioration considérable du traitement du VIH a également diminué les décès prématurés chez les hommes noirs, qui ont été martelés par l’épidémie. On estime que 42 % des 1,1 million d’Américains vivant avec le VIH aujourd’hui sont noirs, soit le triple de leur part dans la population. Au pic de l’épidémie, vers 1994, le virus tuait des Noirs à un taux ajusté en fonction de l’âge de près de 60 pour 100 000 – soit trois fois le taux auquel les overdoses d’opioïdes ont tué des Blancs en 2017. Bien que les Noirs représentent toujours la majorité des Américains tués par le VIH, les taux globaux de décès ont chuté à environ 10 pour 100 000.

Au moment où la durée de vie a augmenté pour les Noirs, les perspectives pour les Blancs, en particulier les personnes non âgées, se sont affaissées. Ceci est principalement dû à l’augmentation rapide des décès par overdose de médicaments, dont les opioïdes sont les plus importants. Le taux de mortalité des Blancs, toutes drogues confondues, a plus que quadruplé entre 1999 et 2017, et est désormais supérieur de 32 % à celui des Noirs. Historiquement, les épidémies de drogue ont frappé de manière disproportionnée les Américains non blancs. Mais sur les 47 600 personnes tuées par des opioïdes en 2017, 37 100 étaient blanches. La dépendance aux opioïdes, le suicide et les décès liés aux overdoses touchent tous les Blancs à des taux beaucoup plus élevés que les Noirs. Une partie de la raison de cette situation peut, assez ironiquement, résider dans la discrimination raciale.

Un parti pris pour sauver des vies

Environ trois dépendances à l’héroïne sur quatre ont commencé par une prescription légitime. Les points chauds de la crise des opioïdes – la réunion des trois États de l’Ohio, du Kentucky et de la Virginie-Occidentale, ainsi que la Nouvelle-Angleterre rurale – où les blizzards de pilules ont été suivis plus tard d’une augmentation des décès par overdose, sont beaucoup plus blancs que le reste du pays. « Cela correspond à des taux assez différents de prescription d’opioïdes. Nous les fournissons très différemment aux Blancs et aux Noirs dans ces régions », déclare Ellen Meara, économiste de la santé au Dartmouth College. « Mais nous savons aussi qu’il y a beaucoup de discrimination raciale dans notre système de soins de santé. »

Où qu’ils vivent, les Noirs avaient moins de chances d’obtenir des opioïdes légaux en premier lieu. Une étude sur les visites aux services d’urgence liées à la douleur entre 1993 et 2005 – une période qui coïncide avec le début de la crise – montre que les Blancs étaient nettement plus susceptibles d’obtenir une ordonnance d’opioïdes, même après avoir contrôlé la gravité déclarée de la douleur et d’autres facteurs. De nombreuses études ont constaté des effets similaires. Les médecins sont également beaucoup plus susceptibles de cesser de prescrire des opioïdes aux Noirs après avoir détecté une consommation de drogues illicites. Dans le cas des opioïdes, les préjugés raciaux ont probablement sauvé des vies.

Malgré les améliorations de l’écart racial, l’inégalité de l’espérance de vie selon la classe et le revenu demeure. Le CDC a commencé à publier des estimations de l’espérance de vie au niveau du secteur de recensement (ou du quartier). L’espérance de vie au 90e percentile est de 83,1 ans, contre 73,1 ans au 10e. À Chicago, l’espérance de vie moyenne de secteurs de recensement distants de quelques kilomètres peut différer de deux décennies. Les estimations sont assez étroitement liées aux mesures du revenu et de la pauvreté : une régression simple montre qu’une augmentation de cinq points de pourcentage du taux de pauvreté est associée à une baisse d’un an de l’espérance de vie.

Les recherches de Raj Chetty, économiste, et de ses collègues montrent que l’écart de revenu dans l’espérance de vie s’est accru alors même que l’écart racial a diminué. Il en va de même pour l’écart d’éducation. Bien que l’on ait longtemps supposé qu’un statut socio-économique élevé était synonyme de meilleure santé, ce n’était pas aussi vrai pour les Noirs que pour les Blancs, explique Arline Geronimus, professeur de santé publique à l’université du Michigan. Cette situation est en train de changer. « La convergence est due au fait que les Noirs plus aisés et plus éduqués vivent plus longtemps alors que les Blancs moins aisés et moins éduqués ne vivent pas aussi longtemps. Il ne faut pas interpréter cela comme si nous avions fait de grands progrès », dit-elle. Malgré tout, l’amélioration de la situation des hommes noirs va à l’encontre du pessimisme ambiant concernant la race en Amérique. Les vies des Noirs sont plus longues.

Cet article est paru dans la section États-Unis de l’édition imprimée sous le titre « Les Noirs vivent plus longtemps »

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