Dans la pratique des soins primaires, les pertes vaginales anormales sont une plainte courante. Les signes et les symptômes de la vaginite – le diagnostic gynécologique le plus courant en soins primaires1 – ne sont pas spécifiques d’une seule cause sous-jacente.2 Les tests diagnostiques en cabinet, qui sont sous-utilisés3, doivent être employés pour assurer un diagnostic précis et un traitement efficace. (Un article sur le traitement rédigé par les mêmes auteurs paraîtra dans le numéro du mois prochain de The journal of family practice.)

Dans une étude sur les soins primaires,4 les symptômes vulvovaginaux, y compris les pertes vaginales, étaient dus à une candidose vulvovaginale (CVV) chez 27 % des patientes, à une vaginose bactérienne (VB) chez 21 %, à une trichomonase chez 8 %, à Chlamydia trachomatis chez 2 %, à Neisseria gonorrhea (GC) chez 1 % et à aucune infection chez 34 %. Plusieurs agents pathogènes peuvent coexister.2 La VVC, la BV et la trichomonase représentent au moins 90 % des vaginites infectieuses.5 Cette revue sera donc fortement axée sur ces causes de pertes vaginales chez les femmes en âge de procréer, y compris les femmes enceintes.

Cervicite et pertes cervicales physiologiques

Certaines femmes peuvent interpréter comme anormale une augmentation physiologique de la production de mucus cervical. Elle se produit de façon cyclique avant l’ovulation, est typiquement transparente et incolore, et peut être plus prononcée chez les femmes dont le col est éversé.

Infection à chlamydia

Lors de l’examen clinique du col de l’utérus, 3 caractéristiques ont été associées à l’infection à chlamydia : un écoulement endocervical jaune, un saignement cervical facilement induit et un écoulement cervical opaque6. Ces trois résultats sont statistiquement significatifs et indépendamment associés à l’infection à chlamydia (rapports de cotes de 2,8, 2,3 et 2,9, respectivement). Dans l’étude de soins primaires citée plus haut, des pertes cervicales purulentes ont été constatées chez 6 % des femmes, le plus souvent testées positives pour Chlamydia, moins souvent pour GC.4

Trichomonas vaginalis peut provoquer une cervicite ainsi qu’une vaginite. Mycoplasma genitalium a été proposé comme un pathogène supplémentaire possible. Il a été identifié chez 7 % de plus de 700 femmes présentant des écoulements cervicaux mucopurulents dans une clinique de MST et dont les cultures étaient par ailleurs négatives.7 En présence d’écoulements cervicaux qui semblent purulents, il est justifié de procéder au moins à des tests de dépistage de Chlamydia et de GC (SOR : B). Le dépistage de Chlamydia chez les femmes asymptomatiques de moins de 26 ans est recommandé par la US Preventive Services Task Force (SOR : A).

Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne (VB) n’est ni une affection inflammatoire ni une MST, mais un changement de la flore vaginale, qui passe de l’état normal où prédominent les lactobacilles à une flore polymicrobienne où prédominent les anaérobies gram-positifs. Outre les symptômes vaginaux gênants, la VB est associée à des risques accrus d’affections plus graves telles que les maladies inflammatoires pelviennes (MIP), les infections postopératoires et les complications liées à la grossesse, notamment la prématurité. Elle augmente également la probabilité de contracter le VIH chez les femmes exposées au virus.8,9

Deux principaux facteurs exposent les femmes au risque de contracter la VB : les douches vaginales et l’exposition à un nouveau partenaire sexuel, qui sont tous deux censés perturber l’écosystème vaginal.10

Avantages relatifs des tests diagnostiques

Un test de référence n’a pas été établi pour la VB. Chez environ 50 % des femmes asymptomatiques, les résultats de la culture sont positifs pour une flore telle que Gardnerella vaginalis.5 Alors que les critères d’Amsel sont souvent utilisés comme référence et suffisent généralement pour l’évaluation des femmes symptomatiques, le meilleur candidat pour un test de référence est probablement l’évaluation de la coloration de Gram en utilisant les critères de Nugent (décrits dans cette section).11 L’absence de leucocytes dans le fluide vaginal soutient le diagnostic de VB. La présence de globules blancs en excès par rapport au nombre de cellules épithéliales vaginales suggère un processus inflammatoire (SOR : C).12

Critères d’Amsel avec montage humide. L’approche diagnostique la plus couramment utilisée en cabinet est celle des critères d’Amsel – écoulement homogène, test à la whiff-amine positif, pH >4,5, et cellules d’indice trouvées au microscope à monture humide (voir Comment réaliser une monture humide ).13 Trois des 4 critères jugés positifs sont considérés comme diagnostiques. Si la coloration de Gram est utilisée comme norme de référence, les critères d’Amsel ont une sensibilité de 70 % et une spécificité de 94 % pour le diagnostic de la VB.14 Une analyse des critères individuels suit. Les valeurs prédictives positives et négatives de chacun d’entre eux par rapport à l’ensemble du groupe comme norme de référence sont présentées dans le tableau 1 .

Ecoulement homogène. Un écoulement mince, homogène et grisâtre est traditionnellement associé à la VB. Cependant, il n’est pas spécifique à la VB, car on le retrouve fréquemment chez les femmes dont les résultats de culture sont positifs pour le VVC ou qui n’ont pas reçu de diagnostic de vaginite.2,15 C’est le critère le moins susceptible d’être cohérent avec l’ensemble du groupe, observé chez environ la moitié des femmes BVpositives et plus d’un tiers des femmes BV-négatives en utilisant les critères d’Amsel comme norme de référence. 15