Un homme de 21 ans, droitier dominant, sans antécédents médicaux significatifs, se présente à votre service d’urgence après qu’une palette de briques soit tombée sur son doigt gauche, l’annulaire, alors qu’il était au travail juste avant son arrivée. Ses vaccins sont à jour. A l’examen, il a été amputé de l’annulaire juste distalement par rapport à l’articulation DIP, et l’os est exposé au site de la blessure.Vous êtes dans une petite ville des Etats-Unis, sans service orthopédique dans les environs. Que faites-vous ?

Amputation du bout du doigt : Selon l’endroit où vous exercez, vous pouvez être le chirurgien de la main.

Un homme de 21 ans, droitier dominant, sans antécédents médicaux significatifs, se présente à votre service d’urgence après qu’une palette de briques soit tombée sur sa gauche, l’annulaire, alors qu’il était au travail juste avant son arrivée. Ses vaccins sont à jour. À l’examen, il a été amputé de l’annulaire juste distalement par rapport à l’articulation DIP, et l’os est exposé au site de la blessure. Le saignement est contrôlé par une pression directe. L’extrémité distale de son doigt n’est pas au chevet du patient. Les amputations vues aux urgences sont souvent le résultat de blessures pénétrantes (impliquant une variété de machines), de blessures contondantes (blessures par écrasement), de blessures auto-infligées ou de blessures thermiques (brûlures électriques ou gelures). Les amputations de l’extrémité des doigts sont le type le plus courant d’amputation du membre supérieur. Le premier objectif du traitement d’un patient amputé est d’évaluer l’absence de blessure grave concomitante. Une fois cette évaluation faite, les objectifs du traitement d’une amputation de l’extrémité du doigt sont les suivants : (1) préserver la longueur fonctionnelle, (2) obtenir une couverture durable, (3) obtenir une sensibilité quasi-normale, (4) prévenir la contracture de l’articulation adjacente, (5) obtenir une récupération fonctionnelle précoce, et (6) contrôler la douleur.

Les amputations du bout du doigt peuvent être classées en 3 catégories, en fonction de la zone de blessure. La zone I correspond aux blessures distales de la phalange osseuse et peut généralement être traitée de manière conservatrice pour les blessures <1 cm2 chez les adultes (la récupération prend généralement jusqu’à 6 semaines et nécessite des changements de pansement fréquents). Dans les blessures de la zone II, l’os est exposé. Les blessures de la zone III entraînent la perte de l’os et de l’ensemble du lit de l’ongle. Les blessures de la zone II ou III peuvent nécessiter un recouvrement par lambeau, mais la plupart de ces blessures du bout du doigt peuvent être traitées en ambulatoire. Envisagez des radiographies si vous soupçonnez une blessure osseuse ou une avulsion. En cas de doute, demandez une radiographie.

Si une petite protubérance osseuse (<0,5 cm de longueur) distale du DIP est exposée dans une plaie, la fermeture de la peau peut être impossible sans couper l’os. Pour rongeur un os tout en gérant une amputation du bout du doigt, suivez les étapes suivantes :

1/ Traitez-les comme des fractures ouvertes, commencez les antibiotiques IV (souvent des céphalosporines de première génération) et mettez à jour la vaccination antitétanique si le patient n’a pas reçu de rappel dans les 5 ans.

2/ Contrôlez l’hémorragie par pression directe. A noter que la pression directe peut être douloureuse, donc une pression douce à la base du doigt, bloquant efficacement les vaisseaux sanguins est suffisante pour le contrôle de l’hémorragie (jusqu’à ce qu’un bloc digital puisse être réalisé et qu’une pression directe puisse être appliquée).

3/ Évaluer l’état neurovasculaire. Évaluer également l’atteinte tendineuse (tendons fléchisseurs et extenseurs de la main). S’il y a une atteinte tendineuse, une orientation rapide vers un chirurgien de la main est obligatoire (consulter la chirurgie de la main si elle est disponible ; ou suivi dans les 5 jours).

4/ Anesthésier le doigt avec un bloc digital.

5/ Irriguer soigneusement la plaie. Pour l’irrigation, on peut utiliser une seringue de 60cc avec une gaine d’angiocathéter de calibre 18 pour une pression adéquate ou utiliser un sac de solution saline de 1000cc, couper l’extrémité et irriguer (image 1).

6/ Ensuite, réexaminer la plaie une fois qu’elle a été soigneusement irriguée. Comme le montre l’image 2, notez l’os phalangien qui dépasse de la plaie.

7/ Après avoir irrigué, couvrez la plaie avec un gant stérile (vous pouvez habiller le patient avec une blouse stérile pour un champ plus large). Pour maintenir un champ non sanglant, vous pouvez couper l’extrémité du gant pour le doigt concerné, puis dérouler ce bout de doigt jusqu’à ce que le doigt du patient soit visualisé. Cela fonctionnera comme un garrot, mais n’oubliez pas de retirer le garrot dès que possible pour éviter toute blessure potentielle (image 3).

8/ Ensuite, utilisez un coupeur d’os rongeur pour couper lentement l’os (image 5). Pour utiliser le rongeur, saisissez les deux extrémités avec une main (comme une pince), puis coupez à travers l’os exposé en prenant de petits copeaux millimétriques à l’écart de l’os.

9/ Continuez à recouper l’os jusqu’à ce que vous ayez suffisamment de tissu mou ou de peau au-dessus de l’os à travers lequel placer une suture sans trop étirer la peau.

10/ Enfin, utilisez des sutures non résorbables pour fermer les bords de la peau et des tissus mous au-dessus de l’os avec de simples points interrompus.

11/ Appliquez une pommade antibiotique et couvrez avec un pansement. Faites revenir le patient dans les 24-48 heures pour un nouveau contrôle de la plaie, ainsi qu’avec une chirurgie de la main dans la semaine. Les patients doivent sortir avec un traitement antibiotique (par exemple, Keflex) efficace contre les agents pathogènes de la peau.

12/ Envisager une attelle pour le doigt s’il est fracturé ou pour permettre le repos des tissus mous.

Une note concernant la replantation :
Après avoir écarté toute blessure grave, l’évaluation de la viabilité d’une amputation pour une replantation est l’étape suivante. Les blessures suivantes doivent être évaluées en vue d’une replantation car les patients en bénéficieront sur le plan fonctionnel : (1) blessures impliquant le pouce, (2) plusieurs doigts, (3) la main au niveau du poignet ou de l’avant-bras distal, (4) le bras au niveau juste proximal du coude, (5) éventuellement amputation d’un seul doigt dans le cas d’une amputation antérieure d’un doigt de la même main, et (6) toute partie chez un enfant. Ensuite, évaluez la partie amputée. Le moignon doit être enveloppé dans une gaze humidifiée au sérum physiologique, puis placé dans un sac en plastique, fermé, et enfin placé sur de la glace. Ne PAS placer directement sur la glace, car cela pourrait entraîner des gelures. La partie ne doit pas non plus être immergée dans l’eau, car la replantation des vaisseaux devient plus difficile. Appelez immédiatement votre chirurgien. Le temps correspond à l’ischémie. Les temps approximatifs admissibles sont : 12 heures d’ischémie chaude et 24 heures d’ischémie froide pour les doigts, 6 heures d’ischémie chaude et 12 heures d’ischémie froide pour les parties majeures du corps. Prendre une radiographie de la partie amputée et du moignon en préopératoire pour la planification. Photographiez les deux parties, si possible. Donner des antibiotiques, mettre à jour le tétanos et réanimer avec des fluides en attendant la chirurgie.

Kirsten Liu, MD est une résidente en médecine d’urgence de 3e année au programme de résidence en médecine d’urgence de Denver Health. Le Dr Peter Pryor est membre de la faculté de Denver Health, professeur adjoint de médecine d’urgence à l’école de médecine de l’Université du Colorado et a un intérêt académique pour la photographie médicale. Le Dr Pryor peut être joint à l’adresse [email protected].

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