Une patiente âgée de plus de 60 ans s’est présentée dans notre clinique de podologie avec une ligne longitudinale noire des ongles des orteils. Cette strie verticale sombre traversant son gros ongle de pied gauche était une source d’inquiétude. Une telle strie peut être un signe de malignité, un mélanome sous-unguéal. Il ne faut pas les ignorer. Les podiatres connaissent bien les pathologies des ongles. Dans ce cas, le podiatre traitant a tenu à connaître l’histoire de cette pigmentation. Heureusement, la patiente se souvenait d’avoir laissé tomber un objet sur son orteil, ce qui a permis de diagnostiquer une hémorragie bénigne due à une écharde. Si elle n’avait pas eu de raison pour l’apparition de la ligne, le cas aurait pu être différent, mais le podologue était le mieux placé pour envisager la conduite à tenir. Il aurait adressé la patiente directement à son médecin généraliste.
Diagnostic différentiel
Il peut être très difficile de distinguer une hémorragie d’éclats d’un mélanome. L’histoire et l’aspect de la ligne longitudinale sont des facteurs déterminants importants qu’un podologue expérimenté doit prendre en compte dans son évaluation. La ligne ne doit pas être confondue avec la pigmentation normale, la mélanonychie ( pigmentation accrue), que l’on trouve chez les personnes à la peau plus foncée. Ces lignes pigmentées peuvent être divisées en deux catégories : mélanocytaires et non mélanocytaires. Elles sont causées par une activation mélanocytaire accrue qui entraîne une augmentation et un dépôt de mélanine dans les nouvelles cellules de l’ongle en développement.
La mélanonychie peut être catégorisée comme néoplasique, infectieuse, systémique et médicamenteuse. Exemples suivants :
- Néoplasique – Tumeurs
- Infectieux – Mycose de l’ongle, pseudomonas bactérien, verrues, verrues HPV
- Systémique – Maladie rénale, VIH, lupus, troubles endocriniens
- Médicamenteux – Médicaments anticoagulants e.par exemple la warfarine, les médicaments de chimiothérapie par exemple la tétracycline peuvent induire des saignements dans les plaques unguéales.
Hémorragie par éclats
La plupart des hémorragies par éclats sont causées par des dommages aux structures du lit/de la plaque unguéale, qu’ils soient externes ou intrinsèques. De petits vaisseaux sanguins sont endommagés sous la plaque de l’ongle. Les caractéristiques classiques sont de fines stries de couleur noire ou brun foncé. Lorsqu’on les presse, elles ne disparaissent pas. Au fur et à mesure que la plaque de l’ongle avance, elles poussent. Plusieurs ongles peuvent être touchés.
Mélanome subungual
Les mélanomes subunguaux sont une forme de cancer de la peau. Les mélanomes subunguaux sont heureusement rares, ne représentant que 1 à 3% de tous les mélanomes diagnostiqués. 60% se trouvent dans les ongles des mains et 40% dans les ongles des pieds. Les mélanomes subunguéaux sont plus fréquents à partir de 50 ans et il peut y avoir des antécédents personnels et familiaux d’excroissances cutanées cancéreuses. Leur couleur et leur aspect sont très similaires à ceux d’une hémorragie d’éclats, mais ils ne se développent pas avec la plaque de l’ongle et leur taille augmente. Leur taille est généralement supérieure à 3 mm. On peut noter un nodule sous l’ongle et un assombrissement de la peau au début de la ligne dans la cuticule. C’est ce qu’on appelle le signe d’Hutchinson. Un seul ongle est touché.
Les mélanomes subunguéaux sont rares et ils peuvent être difficiles à diagnostiquer. Si le clinicien a des doutes, alors le patient doit être adressé d’urgence à son médecin généraliste. Ce dernier demandera à son tour un examen diagnostique par biopsie. Si la biopsie est positive, une excision locale large du mélanome est effectuée. La tablette de l’ongle est retirée et le tissu cancéreux excisé. Cette opération peut être réalisée sous analgésie locale. En fonction de la quantité de tissu excisé, l’ongle repoussera, mais il peut y avoir une légère irrégularité de la plaque.
Importance de l’ablation
Si un mélanome sous-unguéal n’est pas détecté ou retiré, il pourrait métastaser, se propager à d’autres parties du corps. Comme il s’agit d’un cancer, il peut mettre la vie en danger. Par conséquent, si vous ne savez pas pourquoi vous avez une étrange ligne noire qui traverse votre ongle, faites-vous examiner. Les podiatres sont les mieux placés pour détecter les lésions suspectes comme celle-ci.