La saison de la grippe 2017-2018 aux États-Unis a été la pire enregistrée depuis 1976. On estime qu’il y a eu 80 000 décès et un record de 900 000 hospitalisations pour la grippe et ses complications. Un diagnostic rapide et précis de la grippe peut sauver des vies en facilitant un traitement précoce, économiser de l’argent en évitant un traitement inapproprié et prévenir les épidémies en minimisant la transmission virale.

Pour un diagnostic précis, la PCR par transcription inverse (RT-PCR) est considérée comme l’étalon-or. Les tests de diagnostic rapide de la grippe (RIDT), bien que rapides et pratiques, produisent souvent des résultats faussement négatifs. En fait, l’OMS recommande qu' »en général, l’utilisation des RIDT chez les patients hospitalisés ne devrait pas être encouragée lorsque la RT-PCR ou les tests d’immunofluorescence pour la grippe sont disponibles »

Et pourtant, les CDC et l’OMS incluent tous deux les RIDT dans leur répertoire d’outils de diagnostic recommandés. Cet article explore les deux tests très différents et discute quand et pourquoi les cliniciens choisissent l’un ou l’autre.

Facilité d’utilisation et portabilité

Les TIDR sont des dipsticks, des cartes ou des cassettes simples à utiliser qui ne nécessitent pas de conditions de laboratoire ou de formation approfondie – un énorme avantage pour les cliniques isolées avec un personnel et un équipement de laboratoire minimaux. Leur taille les rend facilement transportables et, lorsqu’ils sont conservés entre 4?C et 30?C, les TIDR sont viables pendant environ 18 mois.

La RT-PCR, en revanche, doit être réalisée par un personnel hautement qualifié utilisant des équipements encombrants et coûteux dans des laboratoires dédiés. Aux États-Unis, les tests doivent être effectués dans des laboratoires cliniques accrédités et dans les pays en développement, les cliniques peuvent avoir besoin d’envoyer des échantillons à plusieurs kilomètres des centres de diagnostic.

Rapidité du diagnostic

Le plus grand avantage des RIDT est la courte durée du test : moins de 15 minutes, contre une à huit heures pour la RT-PCR. Les RIDT sont des tests au point de service (POC), les échantillons ne doivent donc pas être envoyés à des laboratoires centralisés ; les cliniciens peuvent donc commencer le traitement antiviral beaucoup plus tôt, ce qui est vital pour les patients à haut risque. Les CDC recommandent aux cliniques de ne pas attendre la confirmation en laboratoire de la grippe avant de commencer le traitement antiviral.

Spécificité et sensibilité

La RT-PCR est considérée comme la méthode de diagnostic la plus précise, avec une sensibilité (le taux de résultats vrais positifs) et une spécificité (le taux de résultats vrais négatifs) de 90 à 100 % selon la souche, l’âge du patient et le jour du test. La méthode PCR peut avoir une sensibilité légèrement réduite après le troisième jour d’infection chez les adultes, mais elle est plus performante que les autres tests à ce moment-là. En utilisant des amorces spécifiques aux séquences d’ARN, la RT-PCR peut confirmer la grippe et distinguer les souches et les sous-types. Une analyse plus poussée permet d’identifier la sensibilité d’une souche aux agents antiviraux, une ressource utile pendant une épidémie. Cependant, les laborantins doivent régulièrement mettre à jour les amorces pour suivre le changement antigénique et maintenir la fiabilité du test.

Les IRDT ont une spécificité de 90 à 95 %, ce qui entraîne peu de faux positifs. Leur sensibilité déclarée varie de 4,4 % à 100 %, et le plus souvent entre 40 et 70 %, de sorte que les faux négatifs sont fréquents, en particulier pendant les pics de la saison grippale. Les TIDR présentent une sensibilité beaucoup plus élevée s’ils sont utilisés dans les trois premiers jours de l’infection, ou dans les sept jours pour les enfants. La plupart des kits peuvent distinguer la grippe A et B, mais pas les sous-types au sein de A ou B : en 2009, les RIDT n’ont pas pu distinguer l’infection par le virus de la grippe A pandémique H1N1 des virus de la grippe A saisonnière.

Coût

Les RIDT coûtent environ 20 dollars chacun, tandis que les tests RT-PCR sont plus élevés, à 90 dollars, et la RT-PCR en temps réel est nettement plus élevée. Les coûts de transport pour les cliniques isolées augmentent encore le prix de la RT-PCR. Pour de nombreuses cliniques dans le monde en développement, les RIDT sont les seuls tests abordables disponibles.

En outre, une étude des demandes de remboursement de l’assurance maladie aux États-Unis a révélé que l’utilisation de médicaments antiviraux a chuté de près de 50 pour cent lorsque les RIDT étaient utilisés pour diagnostiquer la grippe par rapport à l’absence de test clinique. Le coût moyen du traitement lorsque les TIDR étaient utilisés était de 62,46 dollars, contre 192,83 dollars après un diagnostic médical sans TIDR. En 2003, le coût médical total de la grippe aux États-Unis était estimé à 10,4 milliards de dollars ; il est clair qu’une utilisation plus poussée des TIDR pourrait avoir un impact substantiel sur ces dépenses.

Controverses et limites

La grande variance de la sensibilité des TIDR est le résultat d’une myriade de facteurs tels que le type de grippe, le titre viral, le groupe d’âge du patient, la source de l’échantillon, ainsi que l’expérience et la capacité du testeur. Les études sur les TIDR varient souvent en fonction de ces facteurs, ainsi que du kit TIDR utilisé. Il est donc très difficile d’évaluer la sensibilité avec précision jusqu’à ce que des études plus standardisées soient déployées.

Plusieurs nouveaux RIDT ont été développés avec une sensibilité améliorée. Le système BD Veritor peut détecter des niveaux beaucoup plus faibles de virus de la grippe en employant un lecteur optique, avec une sensibilité de 70 à 90 %. Le lecteur coûte 300 $ et chaque cartouche 16 $, ce qui ajoute un petit montant au coût d’un test individuel.

D’autre part, des tests POC plus rapides et plus portables basés sur des technologies d’amplification des acides nucléiques pourraient un jour fournir des tests moléculaires en clinique comparables à la RT-PCR. A environ 50 dollars par test, ces tests POC sont plus chers que les RIDT et nécessitent un prélèvement précis et minutieux des échantillons ainsi qu’un équipement de lecture coûteux. Les sensibilités de ces tests moléculaires rapides sont plus variables que les tests RT-PCR traditionnels, et ne sont donc pas encore considérés comme un remplacement adéquat.

Choix du test

En définitive, le choix entre les méthodes RIDT et RT-PCR repose sur plusieurs facteurs. Dans une clinique en manque de personnel et mal équipée, ou au pic d’une épidémie, les RIDT peuvent être employés pour confirmer le type de grippe pour certains des patients présentant des symptômes grippaux, mais la majorité recevant un traitement sans test confirmé. Dans une telle situation, des échantillons sont collectés pour être testés en laboratoire, en utilisant la norme d’or RT-PCR pour confirmer le type et le sous-type d’infection, pour référence future et pour être utilisés dans l’enregistrement et le contrôle des épidémies.

En période moins maniaque, les TIDR sont une méthode utile, peu coûteuse et rapide pour confirmer la grippe, et dans certaines cliniques, ils peuvent être le seul outil de diagnostic disponible. Lorsqu’un résultat négatif au RIDT est obtenu, les cliniciens doivent prendre en compte d’autres facteurs – tels que l’exposition, le risque d’infection, la gravité de la maladie et le diagnostic différentiel – pour décider si un traitement ou des tests supplémentaires sont nécessaires.

Les chercheurs doivent encore confirmer les avantages que les nouveaux tests peuvent apporter. S’ils parviennent à surmonter avec succès les limites des méthodes actuelles, ils deviendront inévitablement les prochains outils incontournables de diagnostic de la grippe.

Les chercheurs doivent encore confirmer les avantages que les nouveaux tests peuvent apporter.