Au cours des trois dernières décennies, le marché a évolué pour fournir des médicaments inhalés plus efficaces et plus faciles à utiliser. La sensibilisation accrue aux préoccupations relatives à l’environnement et au contrôle des infections a donné lieu à des recommandations et à des règlements visant à régler ces problèmes.
Par John A. Wolfe, RRT
L’inhalation constitue une excellente voie d’administration pour le traitement des affections pulmonaires et non pulmonaires. L’administration de médicaments par inhalation nécessite généralement des doses plus faibles, offre un début d’action rapide du médicament et réduit les effets systémiques, par rapport aux autres voies d’administration. Les nébuliseurs, les aérosols-doseurs et les inhalateurs à poudre sèche sont en concurrence sur le marché depuis de nombreuses années, et chacun a trouvé sa niche. Alors que les nébuliseurs ont évolué relativement indépendamment des formulations de médicaments qu’ils délivrent, les MDI et les DPI ont nécessairement été développés pour leurs produits pharmaceutiques spécifiques.
Les nébuliseurs sont faciles à utiliser et s’adaptent à une variété de défis, ce qui en fait un favori continu dans les hôpitaux. Le même nébuliseur peut être utilisé pour administrer une variété de médicaments, et peut être adapté pour être utilisé avec un embout buccal, un masque facial adulte ou pédiatrique, un collier de trachéotomie, une pièce en T ou un circuit de ventilateur. Quelle que soit l’interface utilisée, un RT trouvera un moyen d’administrer efficacement des médicaments en aérosol via un nébuliseur.
Les inhalateurs conviennent aux modes de vie actifs des personnes atteintes de maladies pulmonaires chroniques. Un enfant asthmatique peut accompagner son grand-père atteint d’une maladie pulmonaire obstructive chronique lors d’une partie de pêche loin de la source de gaz ou de la prise électrique la plus proche. Ils peuvent être assurés d’obtenir des doses efficaces des médicaments appropriés aux moments et aux endroits qui leur conviennent. Le marché a réagi rapidement à l’évolution des besoins des consommateurs, des réglementations gouvernementales et des produits pharmaceutiques. Les fabricants d’inhalateurs-doseurs affirment que leurs produits sont aussi efficaces que les nébuliseurs lorsqu’ils sont utilisés correctement, tandis que les fabricants de nébuliseurs soulignent que les inhalateurs-doseurs sont souvent utilisés de manière incorrecte. Les défenseurs des deux technologies suggèrent que leurs approches sont supérieures, tant pour le dépôt de particules que pour les économies de coûts.1-4
L’efficacité des médicaments inhalés peut être affectée par l’âge du patient, la gravité de la maladie et la technique d’inhalation, ainsi que par les propriétés pharmacologiques spécifiques du médicament. Le dépôt oropharyngé est un facteur de confusion constant qui continue de poser problème pour chaque mode d’administration. Le coût, la commodité et la facilité d’utilisation peuvent tous affecter l’observance du patient.
Caractéristiques des nébuliseurs
Les nébuliseurs portatifs constituent depuis longtemps une méthode rapide et efficace pour administrer des médicaments directement dans les voies respiratoires des poumons. Les nébuliseurs conventionnels sont très inefficaces ; une grande partie de l’aérosol est gaspillée pendant l’expiration. Les nébuliseurs à respiration assistée qui intègrent de simples valves unidirectionnelles peuvent toutefois limiter la perte d’aérosol pendant l’expiration. Bien qu’ils soient considérablement plus chers que leurs homologues jetables, les nébuliseurs non jetables peuvent délivrer un débit plus élevé dans la plage cible, ce qui se traduit par un dépôt de particules nettement supérieur et de meilleurs résultats confirmés par des rapports objectifs et subjectifs.5,6 Ces appareils pourraient devenir la norme pour l’utilisation à domicile, et ils offrent une alternative attrayante (bien que peu coûteuse) dans le cadre institutionnel. Plusieurs fabricants ont mis au point des nébuliseurs portables à compresseur pour répondre au désir de portabilité des patients. Les compresseurs d’air ont la réputation d’être d’une fiabilité exceptionnelle à long terme, mais la conception d’un compresseur portable à la fois léger et puissant a toujours été un défi.
Les nébuliseurs ultrasoniques portatifs peuvent produire un rendement élevé de particules dans la gamme thérapeutique de 1 à 5 mm.7 Bien qu’ils soient compacts et légers, et qu’ils permettent une variété de sources d’alimentation, leur conception relativement sophistiquée fait qu’il leur est difficile de surpasser les nébuliseurs à compresseur pour la fiabilité à long terme. Ils ont continué à évoluer, devenant plus petits, plus légers et un peu moins chers. Tous les médicaments ne sont pas compatibles avec les nébuliseurs à ultrasons. Le budésonide et la dornase alfa ne sont pas approuvés pour une utilisation dans les nébuliseurs à ultrasons.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations et la Food and Drug Administration (FDA) américaine ont toutes deux émis de fortes recommandations pour cesser d’utiliser les médicaments en flacons multidoses traditionnellement utilisés dans les nébuliseurs et les remplacer par des médicaments stériles, prémélangés, prémesurés et en doses unitaires. Il y a trois raisons principales à cette préférence. Tout d’abord, le chlorure de benzalkonium, un agent antibactérien ajouté à certains médicaments en bouteille comme agent de conservation, peut provoquer une constriction des voies respiratoires, ce qui peut réduire l’efficacité des médicaments. Deuxièmement, les médicaments multidoses en bouteille peuvent être une source d’infections nosocomiales. Troisièmement, les médicaments en doses unitaires éliminent les erreurs de dosage possibles qui sont inhérentes au mélange de chaque dose individuelle. Il est possible d’administrer par inadvertance un traitement par nébulisation chargé uniquement de diluants ou contenant une double dose de médicament. Le remplacement des médicaments multidoses par des médicaments à dose unitaire a été approuvé par l’Institute for Safe Medication Practices et l’American Society of Health-System Pharmacists.
Bien que les différences de coûts dans l’administration de médicaments par nébuliseurs par rapport aux IDM continuent d’être débattues, un aspect financier clé pour les patients Medicare qui prennent des traitements quotidiens à domicile donne aux nébuliseurs un avantage clair. Les nébuliseurs et les médicaments qu’ils contiennent sont généralement couverts par Medicare. Les inhalateurs-doseurs et les inhalateurs-doseurs sont à la charge du patient et peuvent coûter 100 dollars par mois ou plus. Par conséquent, certains patients de Medicare peuvent être non-conformes ou rationner leurs doses d’IDM.
Caractéristiques des IDM
Le principal défi auquel sont confrontés les fabricants d’IDM a été d’éliminer l’utilisation des chlorofluorocarbones (CFC) comme agents propulseurs. Pour réduire le risque de problèmes sanitaires et environnementaux causés par l’appauvrissement de la couche d’ozone et pour aider à restaurer la couche d’ozone, l’Agence de protection de l’environnement des États-Unis (EPA) a rendu obligatoire l’abandon des propulseurs CFC. Bien que des exceptions aient été faites pour les inhalateurs qui n’étaient pas disponibles dans des formulations sans CFC, ces exceptions expireront le 31 décembre 2005. Le développement de propulseurs sans CFC a été couronné de succès, mais chaque nouvel inhalateur sans CFC a dû faire l’objet d’un examen de la FDA quant à sa sécurité et son efficacité avant d’être approuvé. Dans de nombreux cas, les produits pharmaceutiques qui fonctionnaient bien avec les gaz propulseurs CFC n’étaient pas compatibles avec leurs homologues sans CFC. Certains inhalateurs-doseurs utilisant des propulseurs à base d’hydrofluoroalcane (HFA) se sont déjà avérés sûrs et efficaces et ont été mis en service avec succès. Des améliorations dans la conception des inhalateurs-doseurs et la reformulation avec des propulseurs tels que les HFA peuvent offrir des avantages significatifs par rapport aux inhalateurs-doseurs utilisant des CFC, et peuvent prolonger l’utilisation généralisée des systèmes de délivrance de médicaments sous pression pour de nombreuses années à venir. Bien que la nouvelle génération d’aérosols-doseurs sans CFC comporte plusieurs améliorations de la reproductibilité des doses, ces changements devraient être pratiquement transparents pour le patient qui passe d’un aérosol-doseur avec CFC à un aérosol-doseur sans CFC. Ce qui peut être perceptible, c’est une bouffée plus douce, résultat de la nouvelle conception de la valve et de l’actionneur. Le goût du nouveau produit sans CFC peut également être un peu différent, mais totalement acceptable pour les utilisateurs.8
Le 11 juin 2004, Rau9 s’est adressé au Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee de la FDA au nom de l’American Association for Respiratory Care (AARC). Il a déclaré : » L’AARC soutient l’élimination progressive de l’utilisation des gaz propulseurs CFC pour les médicaments inhalés en aérosol, et en particulier, la suppression de la désignation essentielle pour les aérosols doseurs d’albutérol CFC. »9 Il a souligné que des alternatives efficaces sans CFC sont maintenant facilement disponibles, tout en soulignant la nécessité de maintenir ces nouveaux médicaments à des prix compétitifs.
Une technique appropriée est essentielle pour l’efficacité des aérosols-doseurs, et plusieurs études10,11 ont montré un manque alarmant de capacité du personnel médical à instruire correctement les patients sur la technique optimale. Dans une étude, par exemple, » seuls 5 % des patients utilisaient parfaitement un aérosol-doseur. L’utilisation d’aérosols-doseurs munis d’une chambre de retenue réduit le besoin de coordination du patient tout en augmentant l’acheminement du médicament vers les voies respiratoires et en diminuant de 10 à 15 fois le dépôt oropharyngé.
En raison de l’élimination progressive des inhalateurs à gaz propulseur CFC et des améliorations de l’ingénierie des IAD, leur acceptation et leur utilisation ont augmenté de façon exponentielle. Les prescriptions de salmétérol par IAD, par exemple, ont augmenté de 250 % en 3 ans, par rapport à la formulation de l’aérosol-doseur.12 La capacité des cliniciens à enseigner aux patients la technique appropriée a été un défi avec les IAD, tout comme avec les aérosols-doseurs. Une étude de 199713 a montré que, lors d’un test de connaissances sur les inhalateurs-doseurs et les inhalateurs-doseurs, les TR ont obtenu un score de 67 %, les MD un score de 48 % et les IA un score de 39 %. Lors de la démonstration de l’utilisation, les TR n’ont obtenu que 60% sur un DPI et les MD 21%. L’industrie pharmaceutique a réagi en améliorant la conception des IAP, ce qui a permis aux cliniciens de démontrer l’utilisation des produits actuels et aux patients de les utiliser beaucoup plus facilement. Par exemple, les premiers IAP exigeaient que le patient charge chaque dose dans la chambre de retenue ; les appareils plus récents permettent un chargement simplifié de la dose en tournant simplement un cadran ou un tube. Comme dans le cas des aérosols-doseurs, l’administration efficace d’un médicament à l’aide d’un IAD dépend de la capacité du patient à générer un débit inspiratoire suffisant, et les IAD ne sont pas recommandés pour les patients souffrant de bronchospasme aigu ou les enfants de moins de 6 ans7. Les derniers modèles, cependant, sont capables de délivrer des doses thérapeutiques avec des débits inspiratoires beaucoup plus faibles que ceux requis par les modèles précédents.14
Conclusion
Pendant au moins les 30 dernières années, le marché a continuellement évolué pour fournir des médicaments inhalés plus efficaces et plus faciles à utiliser, tout en minimisant les effets secondaires. Une prise de conscience plus récente des problèmes liés à l’environnement et au contrôle des infections a donné lieu à des recommandations et à des réglementations visant à résoudre ces problèmes. L’industrie a relevé les défis, et le résultat net a été des outils plus nombreux et meilleurs pour fournir des soins optimaux aux patients.
Un médicament inhalé récemment mis sur le marché ne doit être administré qu’une fois par jour, ce qui améliore encore l’observance du patient. En 2003, Labiris et Dolovich ont écrit : « Au fur et à mesure que des dispositifs d’administration pulmonaire plus efficaces et des formulations sophistiquées deviennent disponibles, les médecins et les professionnels de la santé auront le choix entre une grande variété de combinaisons de dispositifs et de formulations qui cibleront des cellules ou des régions spécifiques du poumon, éviteront les mécanismes d’élimination du poumon et seront retenus dans le poumon pendant de plus longues périodes. Il est désormais reconnu qu’il ne suffit pas de disposer d’une thérapie par inhalation pour la prescrire ; les médecins et autres prestataires de soins de santé doivent avoir une compréhension de base de la science des aérosols, des formulations inhalées, des dispositifs d’administration et de la bioéquivalence des produits pour prescrire ces thérapies de manière optimale. « 15
La taille des particules d’aérosol est exprimée en termes de diamètre aérodynamique médian massique, en fonction de la taille, de la densité et de la forme des particules.7 Les TR serviront au mieux la communauté des soins de santé non seulement en comprenant le fonctionnement des appareils, mais aussi en prenant pleinement conscience des avantages et des limites respectifs des nébuliseurs par rapport aux inhalateurs. Les inhalateurs et les nébuliseurs continuent d’évoluer en même temps que des produits pharmaceutiques de plus en plus performants. Au final, les patients sont les gagnants.
RT
John A. Wolfe, RRT, est un rédacteur collaborateur de RT.
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15. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part II : the role of inhalant delivery devices and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.