Quelle est la différence entre une note de processus, de progrès ou de psychothérapie ? Bien que ces termes soient souvent confondus, c’est assez simple. Une note de processus est la même chose qu’une note de psychothérapie. Ce sont des synonymes. Une note d’évolution est quelque chose de différent. Cet article devrait tout éclaircir et vous donner des indications sur les implications de chacun en matière de HIPAA et de divulgation.
Notes de processus et notes de psychothérapie
Une note de psychothérapie est la note que vous écrivez pendant une séance. Ce sont vos gribouillages incohérents, vos impressions brutes, votre flot de pensées. Ces notes peuvent inclure des impressions initiales, des hypothèses, des observations, des pensées ou des sentiments. Il s’agit essentiellement d’un outil qui vous permet de faire le meilleur travail possible. C’est une référence à laquelle vous pouvez vous référer lorsque vous créez un plan de traitement ou que vous documentez les progrès de votre client.
Les notes de psychothérapie sont privées et un client n’a pas le droit de voir ces notes un jour. Elles ne font pas partie du dossier médical. Les compagnies d’assurance ne peuvent pas les voir. Cela n’a pas toujours été le cas. Avant la règle de confidentialité HIPAA, les compagnies d’assurance pouvaient prendre des décisions de couverture en se basant sur les notes de psychothérapie.
Puisque les notes de psychothérapie ne font pas officiellement partie du dossier d’un client, il n’y a pas de format prescrit. Vous pouvez les écrire comme vous le souhaitez. Beaucoup de nos utilisateurs chez iCouch, alors qu’ils utiliseront nos formulaires électroniques à remplir pour les notes de progression, les plans de traitement ou d’autres formulaires standardisés, ils utiliseront du papier et un stylo pour leurs notes de psychothérapie et téléchargeront un scan ou une photo des notes pour les stocker dans le système. Le point est : écrivez les notes de psychothérapie comme vous le souhaitez !
Les notes de psychothérapie ne contiennent rien qui soit lié aux dossiers ou aux traitements médicaux. Cela comprendrait les détails des médicaments, le diagnostic, les résumés des progrès ou un plan de traitement.
Si vous voulez ou devez partager des notes de psychothérapie, vous devez obtenir l’autorisation du client, sauf dans quelques circonstances étroites :
- Pour vous défendre au tribunal
- Dans le cadre d’une enquête des services de santé et des services sociaux
- Lorsqu’il y a un danger grave pour la sécurité publique
- Pour soutenir un médecin légiste ou un coroner
Si vous voulez en savoir plus sur les assignations à comparaître et la façon de les traiter, l’Institut Zur a un excellent article qui doit être lu par tous les praticiens de la santé comportementale.
Les notes de psychothérapie sont soumises aux mêmes exigences de protection HIPAA que toute autre information de santé protégée, mais la différence avec le reste du dossier médical est que les notes de psychothérapie/processus sont soumises à beaucoup moins de situations où la divulgation est requise.
Notes d’évolution
Une note d’évolution communique les plans de traitement, les antécédents médicaux ou d’autres informations similaires. Elle est conçue pour être partagée avec les membres concernés de l’équipe de soins. Elle fait partie du dossier médical officiel d’un client. En fait, lorsque quelqu’un demande son « dossier », les notes d’évolution sont généralement ce à quoi il fait référence. Les notes d’évolution aident à assurer la continuité des soins lorsqu’un client voit de nouveaux prestataires de soins de santé ou des prestataires supplémentaires.
Les notes d’évolution suivent généralement un modèle. Il existe de nombreux formats différents pour les modèles de notes d’évolution, le format de note Gilman HIPAA est un exemple populaire. SOAP et DAP sont également assez courants, bien que SOAP tende à être plus populaire parmi la communauté médicale, mais les thérapeutes l’utilisent également.
Bien sûr, les notes d’évolution sont protégées par la règle de confidentialité HIPAA. Les notes d’évolution doivent être divulguées à un client dans le cadre d’une demande de dossier médical. Les notes d’évolution peuvent être divulguées sans le consentement du client dans une plus grande variété de situations que les notes de psychothérapie. Par exemple, les notes d’évolution peuvent être divulguées avec la permission du client dans les circonstances suivantes :
- À l’appui d’une fonction gouvernementale essentielle
- Pour se conformer aux lois sur l’indemnisation des travailleurs
- Menaces pour la sécurité publique
- Aux coroners et aux médecins légistes
- Pour des procédures judiciaires ou administratives
- Pour l’application de la loi
- Pour une utilisation dans la surveillance/la vérification de la santé
- Aux autorités gouvernementales dans les cas de violence domestique ou d’abus
- Pour l’intérêt public comme l’exige la loi
- A des fins de recherche
- Autres fins comme l’exige la loi de l’État ou la loi fédérale
.
J’espère que vous avez une meilleure clarté quant aux différences entre la psychothérapie et les notes d’évolution. Cet article se veut informatif, mais bien sûr, si vous avez des doutes ou des questions pertinentes à votre juridiction, consultez un avocat expérimenté dans les questions de soins de santé.
.