Limites de la TEP

Comme pour tous les tests médicaux, l’interprétation de la TEP/TDM est associée à l’un des deux types d’erreurs statistiques. Elles peuvent aboutir à un résultat « faux négatif », indiquant à tort l’absence de tumeur, alors qu’en réalité une tumeur est présente. Les faux négatifs peuvent se produire en présence de facteurs qui limitent la quantité de FDG qu’une tumeur peut absorber dans le sang.13 Cela peut se produire en cas de rétrécissement des vaisseaux sanguins qui réduit le flux sanguin vers la tumeur, ou lorsqu’une tumeur s’est développée si rapidement que beaucoup de ses cellules meurent. D’autres facteurs contributifs peuvent inclure les caractéristiques cellulaires uniques de la tumeur individuelle.

D’autre part, un « faux positif », c’est-à-dire l’indication incorrecte de la présence de tissu malin en l’absence de cancer, peut survenir lorsque des cellules non malignes ont une absorption ou une utilisation accrue du glucose. Cela peut se produire dans certaines infections et dans de nombreux processus inflammatoires. Les lectures faussement positives ne sont pas rares après une chirurgie du cancer, lorsqu’un patient présente un tissu inflammatoire résiduel qui est interprété à tort comme la persistance d’une tumeur. Ceci peut être contourné avec des acquisitions supplémentaires de la zone anormale sur l’étude TEP et une bonne compréhension de la biochimie des conditions malignes et non malignes.

Mais il y a un autre type d’erreur qui préoccupe beaucoup le Dr Black. Il n’a rien à voir avec la technologie, et tout à voir avec la façon dont l’étude TEP/CT est interprétée, ce qui en soi peut produire des résultats faussement négatifs ou faussement positifs. L’expansion rapide de la technologie TEP a entraîné la lecture d’un grand nombre d’études par des médecins qui n’ont tout simplement pas reçu une formation adéquate. Le problème est aggravé par un manque de normalisation dans la façon dont les scans sont lus. Il est surprenant de constater que de nombreux rapports de TEP/TDM sont simplement des récits, qui ne comportent pas de catégories standard ni de valeurs numériques quantifiables. En outre, de nombreux lecteurs inexpérimentés ne corrigent pas systématiquement le degré quantitatif de captation dans la zone d’anomalie détectée par le scanner. La captation définie sur le scanner varie considérablement en fonction du temps écoulé depuis l’injection du radiotraceur dans le patient. D’autres problèmes se posent également, notamment le poids du patient et le calibrage correct du scanner TEP lui-même.17

Si l’on ne s’occupe pas de ces problèmes, commente M. Black, il est presque impossible de surveiller avec précision la réponse au traitement ou de déterminer la progression réelle de la maladie, et ce sont là deux des contributions les plus précieuses du scanner TEP. Même la simple détection d’une tumeur réelle est beaucoup plus difficile sans une lecture normalisée et corrigée.

Comme les examens TEP/TDM exposent les patients à des radiations, le Dr Black estime que chaque examen doit fournir le maximum d’informations. « Trop souvent, dit-il, les médecins qui lisent ces scanners décrivent les résultats sans les comprendre ni fournir d’informations cliniquement utiles et applicables. » Souvent, les rapports sont essentiellement un discours sur les résultats anatomiques obtenus à partir de la partie tomodensitométrique de l’étude, avec peu d’accent mis sur les informations délimitées par la composante TEP de l’examen. Dans l’espace restant, nous allons démontrer comment le Dr Black aborde l’interprétation des examens TEP en vue de fournir cet aperçu d’une manière qui aide les médecins, et finalement les patients, à gérer de manière optimale les défis des soins du cancer.

Combien d’exposition aux radiations puis-je recevoir d’un scanner TEP ?

La TEP expose effectivement les patients à des rayonnements ionisants, même si des efforts sont faits pour limiter la dose. L’isotope de fluor radioactif contenu dans le traceur FDG produit une dose d’environ 5-7mSv (millisieverts, une mesure des effets biologiques des rayonnements ionisants). La tomodensitométrie qui accompagne généralement la TEP peut cependant générer une dose supplémentaire de 23 à 26 mSv.19 Par conséquent, la composante TEP de la TEP/TDM représente environ 20 % de la dose de rayonnement, tandis que la partie tomodensitométrie représente environ 80 % de la dose de rayonnement. Ces chiffres signifient que les scanners TEP peuvent produire des niveaux de rayonnement significatifs, mais pas immédiatement dangereux. C’est pourquoi des experts comme le Dr Black sont convaincus que le risque de chaque TEP, ainsi que de toute étude d’imagerie entraînant une exposition aux rayonnements, doit être pleinement justifié par la valeur des informations qu’il fournit19. À titre de comparaison, le rayonnement de fond annuel moyen dans l’hémisphère nord est d’environ 2,2 mSv ; on a estimé que les équipages des avions de ligne reçoivent entre 4 et 9 mSv par an.

Les lectures standardisées et quantifiées des scanners TEP/CT fournissent un aperçu

Le Dr Black optimise sa lecture des scanners TEP/CT en utilisant cinq caractéristiques clés. Cette approche assure à l’oncologue qu’il reçoit le même type et la même qualité d’information sur chaque scan. Ces informations peuvent ensuite être utilisées pour surveiller de manière fiable la réponse, ou l’absence de réponse, du patient au traitement. « En d’autres termes, » dit Black, « le médecin référent peut comparer des pommes avec des pommes ».

Voici un bref aperçu des 5 caractéristiques clés du rapport de Black, et pourquoi elles sont si vitales :

1. Les rapports de TEP/CT doivent être quantitatifs. Trop souvent, les rapports ne contiennent que des informations descriptives et qualitatives. Le Dr Black a montré un tel rapport, dans lequel le diagnostic du lecteur était le suivant :  » Masse pulmonaire hypermétabolique du lobe supérieur droit.  » Traduit, cela signifie simplement que quelque chose dans le poumon utilisait le glucose plus rapidement que le reste du corps. Il n’y avait aucune interprétation ! La masse était-elle susceptible d’être une tumeur ou non ? Il n’y a pas non plus de moyen de comparer ce type de lecture avec des scans passés ou futurs, puisqu’aucune information objective n’est fournie. Le Dr Black indique une « valeur de captation normalisée », ou SUV, pour chaque objet préoccupant d’une scintigraphie.8,18 Un SUV supérieur à 2,5 est généralement considéré comme anormal, ce qui constitue un seuil utile pour déterminer si une zone est susceptible d’être maligne ou non. Le SUV numérique fournit également une valeur qui peut être comparée à des scanners antérieurs ou ultérieurs, ce qui constitue une amélioration importante. La littérature médicale évaluée par des pairs fournit des orientations pour la mise en œuvre et l’utilisation du SUV pour différentes situations et localisations cliniques.

2. Les rapports TEP/TDM doivent être reproductibles, permettant à différents experts utilisant différents équipements d’obtenir des résultats similaires. « J’ai vu une lésion rapportée avec un SUV de 10 dans un établissement, mais seulement 5 dans un autre sur le même patient », dit Black. « Ce type d’information n’a pratiquement aucune signification. J’ai vite compris, en lisant des études provenant de différents fournisseurs et plates-formes, que la variabilité du degré quantitatif de captation pouvait être normalisée au niveau du parenchyme hépatique, qui devrait être un nombre relativement constant d’un cas à l’autre et d’une machine à l’autre. Le processus est simple : il suffit de sélectionner une zone de tissu homogène et normal préservé dans le foie et de l’utiliser pour générer un SUV corrigé pour chaque zone préoccupante que je lis », a déclaré le Dr Black. Le Dr Black a démontré son point de vue à l’aide d’une scintigraphie montrant un SUV non corrigé de 10,4 dans un cas de récidive présumée d’un cancer du poumon – un résultat clairement anormal. Le facteur de correction du Dr Black, qui utilise une zone de foie sain, a ramené ce VUS à 2,0, une valeur normale. Ce patient aurait pu subir une chimiothérapie dangereuse et inutile si la correction n’avait pas été appliquée. Ce type de correction a été recommandé par les principaux experts en médecine nucléaire.17 Cette approche est particulièrement importante et pertinente lorsqu’il s’agit d’évaluer l’impact d’une intervention thérapeutique, qu’il s’agisse d’une thérapie cytotoxique systémique (chimiothérapie) ou d’une radiothérapie. En normalisant les chiffres d’une étude à l’autre, les informations transmises au clinicien sont exactes, reproductibles et peuvent être utilisées pour prédire la réponse, la stabilité ou la progression avec un degré de précision nettement supérieur à celui des études d’imagerie anatomique comme le scanner et l’IRM. Étonnamment, le Dr Black n’a pas encore vu cette approche mise en œuvre dans l’ensemble des États-Unis après examen de milliers d’études TEP/CT au FDG entreprises dans tout le pays.

3. les rapports TEP/TDM doivent se concentrer sur des lésions d’index sélectionnées. Il peut y avoir un ou deux, ou cinq ou dix « points chauds » indiquant une activité tumorale généralement regroupés par localisation anatomique.17 Ces lésions doivent être surveillées d’une étude à l’autre afin de déterminer si le patient répond au traitement. En cancérologie, le pronostic du patient dépend du fait que le traitement entraîne une disparition complète de toutes les lésions pathologiques (rémission complète) ou une réduction de 50 % ou plus de ces mêmes lésions (rémission partielle). Là encore, cette stratégie permet de comparer chaque rapport ultérieur avec l’original, ce qui permet de mesurer rapidement et précisément les changements survenus dans le temps ou en réponse à un traitement. Les paramètres quantitatifs applicables uniquement à l’imagerie TEP permettent une évaluation plus précise de la réponse clinique au traitement, car les changements métaboliques (reflétés par le degré de captation du glucose) sur le scanner TEP changent beaucoup plus tôt que les anomalies anatomiques définies avec le CT ou l’IRM.

4. les rapports de TEP doivent rendre obligatoire les lectures comparatives. C’est-à-dire qu’ils devraient faire référence à la taille, au SUV et à d’autres caractéristiques d’une ou de plusieurs lésions indexées lors de scans précédents, et ils devraient explicitement signaler les augmentations ou les diminutions et ce qu’elles signifient. Cela signifie souvent que le radiologue doit savoir si le patient a déjà subi des examens antérieurs et, le cas échéant, où ils ont été effectués. Cela oblige également le radiologue actuel à demander ces études pour une comparaison côte à côte avec l’étude actuelle. Bien entendu, il est également impératif que toute étude d’imagerie soit réalisée avant une intervention thérapeutique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie, thérapie métabolique, cryochirurgie, ultrasons focalisés de haute intensité, etc.) « Une fois le traitement commencé, dit Black, je n’ai aucun moyen de dire si une zone s’aggrave ou s’améliore sans une base de comparaison »

5. Enfin, les rapports de TEP devraient inclure des instantanés d’images des lésions indexées afin que le médecin prescripteur visualise les zones d’anomalie, plutôt que d’essayer de créer une image mentale basée uniquement sur un rapport écrit.

On pourrait penser que ces caractéristiques sont des exigences plus ou moins évidentes pour toute technique d’imagerie dont le but est de détecter et de suivre les anomalies tissulaires, qu’il s’agisse de cancer ou de toute autre pathologie. Incroyablement, le Dr Black a pu démontrer des dizaines de rapports ne contenant aucun des 5 points clés ci-dessus. « Quand je vois un rapport comme celui-là », dit le Dr Black, « je me sens terriblement mal que le patient soit passé par tout le processus de balayage sans en tirer aucune information utile. »

Chaque rapport du Dr Black contient un tableau avec des titres pour les informations anatomiques (emplacement et taille de la tumeur), pour les informations fonctionnelles (le SUV corrigé, et, plus important encore un pour son interprétation, y compris la comparaison avec les études précédentes, et une explication probable des résultats anormaux. Les rapports de Black comprennent des déclarations telles que « progression métabolique intermédiaire » (mauvaise nouvelle, indiquant qu’une tumeur est plus active métaboliquement qu’auparavant), ou « réponse métabolique partielle quantitative » (bonne nouvelle, indiquant qu’une tumeur répond au moins partiellement au traitement).

Tout oncologue lisant un tel rapport dispose immédiatement d’un résumé concis de l’état du patient au moment de l’examen, d’une comparaison avec les examens antérieurs, et d’une compréhension claire de ce qui a changé et pourquoi. Ainsi, l’état du patient est présenté de manière optimale au clinicien et une stratégie appropriée peut suivre.

Dr. Richard Black

Le Dr Richard Black est un diplômé de l’American Board of Nuclear Medicine et un interniste certifié également. Il a interprété plus de 70 000 études TEP/CT, est autorisé à exercer dans plus de 30 États américains et a été président du programme de formation en ligne des médecins à l’imagerie TEP oncologique de la Society of Nuclear Medicine. Tout au long de sa carrière, il s’est intéressé à l’amélioration de la vie des patients grâce à une imagerie plus précise. Sa formation initiale d’interniste, et non de radiologue, lui permet d’avoir une meilleure vision clinique des aspects fonctionnels-physiologiques de l’imagerie TEP ainsi que des maladies inhérentes aux patients.

Black est également consultant auprès de grandes entreprises médicales qui sollicitent son expertise en matière de TEP et de techniques connexes. Il est l’auteur de nombreuses publications axées sur l’utilisation de la TEP. Le Dr Black a apporté une contribution précieuse à la normalisation de toutes les études d’images TEP/CT réalisées au cours d’un essai clinique récemment achevé sur le cancer du sein, financé par la Fondation Life Extension et coordonné par le Dr Orn Adalsteinsson. Les résultats de cet essai seront rapportés dans le prochain numéro du magazine Life Extension®.

Summary

Un diagnostic de cancer produit une peur et une incertitude énormes chez les patients et leurs proches. Nous devons avoir confiance que les études diagnostiques visant à comprendre l’état d’un patient atteint de cancer n’ajoutent pas à l’incertitude et n’introduisent pas plus de risques que nécessaire.

La TEP/TDM offre un moyen remarquablement précis et complet d’examiner les patients en cours d’évaluation pour une suspicion de cancer, ainsi que de se rapporter au suivi des patients atteints d’un cancer connu à mesure qu’ils progressent ou répondent à la thérapie. Mais l’interprétation de la TEP/CT est un mélange d’art véritable et d’application de la science objective, semé de divers pièges subjectifs qui peuvent orienter un lecteur inexpert vers des conclusions dangereusement fausses.

Le Dr Richard Black est un militant infatigable dans le domaine de la médecine nucléaire, exhortant constamment ses collègues à mieux comprendre la technologie impliquée dans les examens TEP, à les interpréter de manière rigoureuse, standardisée et reproductible, et à fournir des informations que les oncologues peuvent immédiatement appliquer pour améliorer les soins de leurs patients. Les leçons à retenir de cet article sont résumées dans l’encadré « Ce que vous devez savoir » : Rôle de la TEP fonctionnelle dans le traitement du cancer. »

Commentaire sur « Comprendre la nature fonctionnelle du cancer : La valeur de la TEP (tomographie par émission de position) »

par Stephen B. Strum, MD, FACP, (oncologue médical certifié par le conseil) &Membre du conseil consultatif scientifique de Life Extension

Nous sommes tous des patients à un moment donné de notre vie. En effet, notre vie – et sa qualité – ainsi que notre mort – et sa nature – sont si évidemment liées au fait que les soins de santé qui nous sont dispensés sont merveilleux, moyens, sous-optimaux ou carrément dangereux. Dans le domaine de la cancérologie ou de l’oncologie, les tests effectués pour établir la présence d’un cancer, pour déterminer l’étendue du cancer (stade de la maladie) et pour discerner si le traitement que nous recevons est efficace ou non, sont tous des facteurs déterminants de notre résultat. Mais pour ce médecin impliqué dans la médecine du cancer depuis un demi-siècle, il est évident que, métaphoriquement parlant, les soins de santé eux-mêmes sont un patient malade au pronostic sombre.

Beaucoup d’entre vous m’ont entendu souligner l’importance du concept clé selon lequel « le statut engendre la stratégie. » J’ai scandé ce thème dans des articles dont je suis l’auteur, dans le livre The Primer on Prostate Cancer de Strum & Pogliano, ainsi que dans de nombreuses conférences données aux patients et aux médecins. Le statut est ce qui se passe – quelle est la réalité biologique du patient telle que déterminée par tous les sens dont nous disposons ? Le statut est donc lié à l’histoire du patient, à l’examen physique, aux tests de laboratoire, à l’évaluation pathologique et à l’imagerie radiologique. Mais les « soins de santé » d’aujourd’hui manquent cruellement de normalisation dans les rapports, et cette lacune s’étend à pratiquement tous ces domaines d’information relatifs au statut. Comment peut-on diriger intelligemment nos soins si nous ne savons pas ce qui se passe, quelle est notre situation de référence et si notre état s’améliore ou empire ? Comment les médecins peuvent-ils varier à ce point, oui à ce point, dans leurs rapports qu’un rapport peut être l’œuvre d’un médecin vraiment dévoué et qu’un autre rapport sur le même sujet peut s’apparenter à une caricature ? Nous sommes en présence d’un problème de communication épouvantable. C’est Cool Hand Luke, MD, mais ce qui est en jeu, c’est votre vie, et la mienne.

Je suis frustré depuis des décennies par le manque d’approche scientifique dans tous les domaines du dossier médical. Dans cet article sur la TEP (tomographie par émission de positons), l’approche rationnelle, logique et oui, normalisée du Dr Rick Black, un radiologue spécialisé uniquement dans l’imagerie TEP, est magnifiquement présentée. Alléluia ! C’est ainsi que devraient être rédigés les rapports médicaux, qu’il s’agisse d’études d’imagerie comme la TEP ou d’autres études radiologiques comme l’échographie transrectale de la prostate (TRUSP), l’IRM de la prostate, la scintigraphie osseuse, la tomodensitométrie, etc. Cette même réflexion scientifique devrait s’appliquer à la façon dont les médecins rapportent les résultats de leurs examens physiques, à la façon dont le pathologiste rapporte les résultats des biopsies ou d’autres spécimens chirurgicaux, et même à la façon dont les laboratoires rapportent leurs résultats (voir l’annexe F de L’abécédaire du cancer de la prostate pour des exemples de certains de ces rapports objectivés).

Les 5 caractéristiques clés d’un rapport médical solide fournies par le Dr Black devraient être fondatrices pour chaque rapport d’ÉTAT impliquant une entité vivante c’est-à-dire vous et moi et tous ceux que nous connaissons. Comment pouvons-nous réaliser ce que le Dr Black a si élégamment présenté ? Cela ne viendra pas des médecins, car la majeure partie des praticiens de la santé sont plus à l’aise avec le statu quo qu’avec le changement. La seule façon de faire évoluer les rapports médicaux viendra des patients et des groupes de patients qui sont suffisamment habilités à exprimer leur opinion – à haute voix et clairement – à ceux qui ont le pouvoir d’effectuer un changement – nos représentants élus. Rappelez-vous, pour la grande majorité d’entre nous, c’est nous, les gens, qui payons nos soins de santé, et comme le disait ma grand-mère polonaise :  » Quand on n’a pas sa santé, on n’a rien « .

Si vous avez des questions sur le contenu scientifique de cet article, veuillez appeler un conseiller en santé Life Extension® au 1-866-864-3027.