Abstract

Amissions. L’accès vasculaire est de première importance pour les patients hémodialysés. Nous avons voulu étudier les complications précoces des cathéters d’hémodialyse placés dans différentes veines centrales chez des patients en insuffisance rénale aiguë ou chronique avec ou sans guidage échographique (US ). Matériel et méthodes. Les patients qui ont été admis dans notre unité entre mars 2008 et décembre 2010 avec un besoin d’accès vasculaire ont été inclus. 908 patients ont été examinés pour leurs paramètres démographiques, leur maladie rénale primaire, l’indication du cathétérisme, le type et l’emplacement du cathéter, la technique d’implantation et les complications aiguës. Résultats. L’âge moyen des patients était de 60,6 ± 16,0 ans. 643 (70,8 %) des cathéters étaient temporaires tandis que 265 (29,2 %) étaient permanents. 684 cathéters ont été insérés dans les veines jugulaires internes, 213 dans les veines fémorales et 11 dans les veines sous-clavières. Une ponction artérielle a eu lieu dans 88 cas (9,7 %), dont 13 ont eu un hématome sous-cutané. Aucun patient n’a eu de traumatisme pulmonaire et il n’a pas été nécessaire de retirer le cathéter ou de procéder à une intervention chirurgicale pour des complications. Le guidage US dans la veine jugulaire et l’expérience de l’opérateur ont diminué le taux de ponction artérielle. Conclusion. Le remplacement du cathéter dans la veine jugulaire interne, guidé par l’US, diminuerait le taux de complication. L’orientation vers des néphrologues invasifs pourrait diminuer l’utilisation de la veine sous-clavière. L’expérience améliore les taux de complication même sous guidage US.

1. Introduction

L’accès vasculaire a une importance primordiale chez les patients sous hémodialyse (HD). Actuellement, la population dialysée est composée de patients plus âgés qui souffrent de diabète sucré et de maladie vasculaire obstructive périphérique. Bien que les fistules artério-veineuses (FAV) autogènes soient le premier choix comme accès vasculaire permanent, il est recommandé de laisser passer une période d’au moins six semaines après la formation de la FAV à utiliser. Un délai supplémentaire peut être nécessaire pour une opération interventionnelle ou chirurgicale sur le FVA afin de le faire mûrir. Les greffes artério-veineuses (AV) prothétiques peuvent être canulées dans les 2 à 3 semaines suivant l’implantation, bien qu’elles ne soient pas préférées comme accès vasculaire primaire. De plus, les AVF peuvent ne pas être appropriées pour les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque grave ou d’une insuffisance respiratoire chronique, ou pour ceux souffrant du syndrome de vol qui provoque des douleurs et une ischémie périphérique. Par conséquent, les cathéters tunnelisés temporaires et permanents doivent être utilisés chez ces patients et ceux qui ont besoin d’une HD aiguë. Les cathéters tunnelisés ont réduit de manière significative les taux de dysfonctionnement, d’infection et de thrombose par rapport aux cathéters temporaires, et doivent être préférés si le patient a besoin de cet accès pendant plus d’un mois. La pose de cathéters veineux centraux est une procédure vasculaire à haut risque qui exige des conditions d’asepsie strictes. Les cathéters HD sont non seulement associés à des risques plus élevés de complications à long terme comme la sténose veineuse centrale, la thrombose et les infections, mais aussi à des complications interventionnelles précoces comme la ponction artérielle, l’hématome et le pneumothorax.

Le premier choix pour la mise en place du cathéter devrait être la veine jugulaire interne droite et le deuxième choix devrait être la veine jugulaire interne gauche. Le guidage par ultrasons (US) a été utilisé pour minimiser le risque de ponction artérielle. Par conséquent, la National Kidney Foundation a recommandé l’utilisation de l’échographie en temps réel pour guider l’insertion des cathéters veineux centraux afin d’augmenter le taux de réussite de la pose et de réduire les complications liées à l’insertion, ainsi que le dépistage fluoroscopique pour une localisation optimale de l’extrémité du cathéter après l’insertion des cathéters tunnelisés. La veine fémorale peut être préférée si la nécessité d’un accès veineux central est censée être inférieure à une semaine, et chez les patients qui présentent des conditions aiguës menaçant le pronostic vital comme l’œdème pulmonaire et l’hyperkaliémie grave .

Cette étude avait pour but d’examiner l’utilisation des cathéters comme accès vasculaire et les complications précoces après l’implantation du cathéter dans un seul centre.

2. Matériel et méthodes

Les patients qui avaient besoin d’une HD urgente ou qui présentaient un dysfonctionnement de l’accès vasculaire actuel alors qu’ils étaient sous programme d’HD chronique et qui ont été implantés d’un cathéter par les praticiens en néphrologie dans notre clinique entre mars 2008 et décembre 2010 ont été inclus dans cette étude rétrospective. Quatre boursiers en néphrologie et deux néphrologues exerçaient pendant cette période. Ces praticiens étaient considérés comme expérimentés si leur période de pratique était supérieure à six mois et si le nombre de cathéters qu’ils avaient placés avec succès dépassait vingt. Les boursiers inexpérimentés devaient utiliser le guidage par US dans tous les cas d’insertion de cathéter jugulaire. Les fellows expérimentés utilisaient l’échographie lorsqu’elle était disponible, c’est-à-dire pendant les heures de travail. En dehors des heures de travail, les fellows expérimentés étaient capables de placer des cathéters avec une technique en aveugle.

Les patients ont été examinés pour les paramètres démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle), et la maladie primaire causant l’insuffisance rénale, le type d’insuffisance rénale (aiguë ou chronique), la clinique d’où le patient a été référé, les sites d’implantation des cathéters, la technique de cathétérisme (aveugle ou guidée par US), le type de cathéter (permanent ou temporaire), et les complications dans les trois premiers jours et les résultats sur les radiographies thoraciques de contrôle. Le taux de ponction artérielle au cours des six premiers mois de la période définie a été comparé à la période restante pour tester l’effet de l’acquisition d’expérience.

Avant l’insertion du cathéter, tous les patients ont fait l’objet d’une numération globulaire complète, d’un temps de prothrombine et d’un temps de thromboplastine partielle. Du plasma frais congelé a été administré si nécessaire.

2.1. Propriétés des cathéters

Les cathéters temporaires avaient une double lumière de 11-12 F de diamètre et étaient fabriqués en polyuréthane. Les cathéters jugulaires et sous-claviers mesuraient 16 cm de long et avaient des extrémités en forme de col de cygne. Les cathéters fémoraux étaient droits et mesuraient 20 cm de long pour atteindre la veine cave inférieure. Les cathéters permanents tunnellisés avaient également deux lumières d’un diamètre de 14-15 F et étaient constitués de silastique/silicone. Leur longueur variait (19, 23 ou 28 cm) en fonction de la taille du patient. La manchette en dacron des cathéters permanents se trouvait à environ 5 cm du site de sortie, ce qui constituait une barrière pour les infections et une stabilité par la formation de tissu fibreux autour.

2.2. Le choix de la veine

La veine jugulaire interne droite (approche antérieure ou centrale) était le site privilégié chez les patients qui auraient la première séance de dialyse s’ils n’étaient pas orthopnéiques et n’avaient pas de diathèse hémorragique. La veine jugulaire gauche était choisie en cas de formation de thrombus ou de sténose suite à un cathétérisme antérieur. Si les deux veines jugulaires étaient thrombotiques ou sténosées, on utilisait la veine sous-clavière ou la veine fémorale (patients orthopnéiques et ceux présentant une diathèse hémorragique). Pour les cathéters permanents, les veines jugulaires internes droite puis gauche (en cas de thrombose ou de sténose de la droite) étaient utilisées. La veine sous-clavière n’était utilisée que si les deux veines étaient obstruées.

2.3. Technique de cathétérisme

Le guidage échographique était utilisé principalement pour l’insertion de cathéters permanents dans les veines jugulaires internes. La sonde linéaire de l’US était placée pour montrer la veine jugulaire interne horizontalement dans les approches antérieures et centrales. Après la visualisation de l’artère carotide du côté médial et de la veine jugulaire interne en position latérale, la compressibilité de la veine et la pulsatilité de l’artère ; le cathétérisme a été effectué avec la méthode de Seldinger.

La technique aveugle que nous avons utilisée pour les trois veines était basée sur la palpation de l’artère et la ponction de la veine au site anatomique probable suivie de l’insertion du cathéter par la méthode de Seldinger. Notre unité d’hémodialyse fonctionne 24 heures sur 24 en cas de besoin. Les cas d’urgence sont donc assez fréquents. L’échoguidage peut être utilisé dans les cas où la pose du cathéter est effectuée aux heures de travail habituelles, à savoir entre 8h00 et 17h00. Mais nous n’avons pas accès à cette méthode en dehors des heures de travail de routine. Ainsi, l’échographie est utilisée dans les cas électifs tandis que la technique à l’aveugle est utilisée pour les situations d’urgence.

Toutes les implantations ont été réalisées dans une section conçue pour les procédures interventionnelles. Les peaux recouvrant le site d’insertion souhaité ont été lavées, préparées et drapées, puis recouvertes d’un tissu chirurgical, le patient étant en position couchée. Après une anesthésie locale, la veine jugulaire interne a été ponctionnée à 0,5-1 cm latéralement à l’artère carotide. Le fil-guide a ensuite été poussé à travers l’aiguille de ponction, puis l’aiguille a été retirée. Un guidage par ultrasons a été utilisé si plusieurs tentatives ont été infructueuses. Enfin, le cathéter a été placé à travers le fil-guide jusqu’à la veine jugulaire interne après dilatation avec les dilatateurs (méthode de Seldinger) . Le cathéter était destiné à atteindre la jonction atriocave ou l’oreillette droite. Après avoir contrôlé la perméabilité des extrémités artérielles et veineuses des cathéters par une prise de sang, les deux extrémités ont été rincées avec du sérum physiologique isotonique, suivi par l’injection d’héparine dans les lumières et la fermeture des lignes. La procédure s’est terminée par la stabilisation du cathéter avec des sutures et un bandage après contrôle des saignements.

Le cathétérisme fémoral a été réalisé par une technique en aveugle. La jambe a été légèrement abductée et tournée latéralement. La veine a été ponctionnée avec une aiguille guide à environ 1 cm médialement à la pulsation de l’artère fémorale et 1 à 2 cm sous le ligament inguinal. L’aiguille de ponction du cathéter a été insérée 3-4 cm en dessous de l’aiguille guide de manière à rejoindre la veine. Ensuite, le cathéter a été placé avec la méthode de Seldinger comme décrit précédemment. Cette veine était préférée si la nécessité d’un accès veineux central était censée être inférieure à une semaine, et chez les patients qui présentent des conditions aiguës menaçant le pronostic vital comme l’œdème pulmonaire.

Pour les cathéters permanents, la longueur du cathéter (19, 23 ou 28 cm) était décidée en fonction de la taille du patient. La distance entre le point de ponction de la veine jugulaire interne et l’extrémité du tunnel a été mesurée à l’aide d’un fil guide. Après la ponction veineuse et l’insertion du fil-guide, une petite incision d’environ 5 mm a été pratiquée sur la zone pectorale, suivie de la formation d’un tunnel jusqu’au site d’entrée du fil-guide à travers la peau à l’aide d’un trocart de tunnellisation fixé à l’extrémité du cathéter et du déplacement du cathéter dans ce tunnel. Après dilatation des tissus mous autour du fil-guide et insertion de la gaine pelable, le cathéter a été inséré dans la veine cave supérieure, puis la gaine a été pelée. Après avoir vérifié la perméabilité des deux lumières et contrôlé les saignements, les lumières ont été rincées au sérum physiologique et remplies d’héparine, puis le cathéter a été fixé par des sutures. Les patients qui avaient des cathéters jugulaires ou sous-claviers ont été contrôlés par radiographie thoracique pour vérifier la position du cathéter et les complications possibles.

En cas de ponction artérielle, une pression et un froid ont été appliqués pendant au moins 10 minutes et la session de dialyse consécutive a été effectuée sans héparine.

L’analyse statistique a été effectuée par SPSS pour Windows version 13.0. Les variables numériques ont été exprimées en moyenne ± écart-type. Le test de Student apparié, le test t ou le test U de Mann Whitney ont été utilisés pour les comparaisons intergroupes. Les valeurs 𝑃 inférieures à 0,05 ont été acceptées comme statistiquement significatives.

3. Résultats

Un total de 908 patients avec un âge moyen de 60,6±16,0 ans ont été impliqués dans l’étude. La taille, le poids et l’indice de masse corporelle moyens des patients étaient respectivement de 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg et 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2%) patients ont été référés par des cliniques de néphrologie tandis que le reste (36,7%) provenait d’autres cliniques. L’insuffisance rénale aiguë (IRA) était la raison du cathétérisme chez 176 (19,4%) patients et des cathéters temporaires ont été utilisés pour ces cas ; alors que 732 (80,6%) patients ont été cathétérisés en raison d’une insuffisance rénale chronique (IRC).

Les étiologies de la maladie rénale dans le groupe CRF étaient le diabète sucré dans 263 (36,0%), l’hypertension dans 97 (13,2%), les problèmes urologiques (calcul, hyperplasie et carcinome prostatique, et vessie neurogène) dans 72 (9.8%), glomérulonéphrite chronique dans 55 (7,5%), pyélonéphrite chronique dans 39 (5,4%), polykystose rénale dans 27 (3,7%), amylose rénale dans 15 (2,1%), et inconnu dans 164 (22,4%) patients.

437 (48.1%) patients ont eu la première séance de dialyse après le cathétérisme, tandis que 471 patients (51,8%) étaient déjà sous traitement régulier d’hémodialyse au cours duquel ils avaient besoin d’un nouvel accès vasculaire en raison du dysfonctionnement de l’accès précédent. Parmi eux, 198 patients avaient une AVF non fonctionnelle et 20 patients avaient une greffe AV non fonctionnelle en raison d’une thrombose ou d’une sténose. 212 des patients nous ont été adressés en raison d’un dysfonctionnement des cathéters, qu’il soit permanent ou temporaire. La cause de la nécessité de placer un cathéter chez 41 patients qui étaient déjà sous traitement d’hémodialyse n’a pas été enregistrée. Huit cas (0,9%) étaient sous dialyse péritonéale avant la pose du cathéter.

Sept patients ont reçu du plasma frais congelé avant les procédures en raison d’anomalies dans les tests de coagulation.

Des cathéters temporaires et permanents ont été appliqués à 643 (70,8%) et 265 (29,2%) patients, respectivement. Les emplacements anatomiques des cathéters sont présentés dans le tableau 1.

La technique en aveugle a été utilisée chez 288 (42,1%) et le guidage US chez 396 (57,9%) patients lors du cathétérisme de la veine jugulaire interne. Le guidage US n’a pas été utilisé pour les veines fémorales et sous-clavières. Le ratio de guidage US pour les cathéters jugulaires permanents et temporaires était de 85,3 % et 48,4 %, respectivement (𝑃=0,001).

Les taux de complications précoces selon le site sont présentés dans le tableau 2. La ponction artérielle n’est survenue que dans 48 cas (7.0%) patients lors de la mise en place du cathéter à la veine jugulaire interne (11 patients en guidage US et 37 patients en technique aveugle) et chez 39 (18,3%) patients lors du cathétérisme de la veine fémorale (𝑃=0,001).

Lorsque tous les patients sont considérés, le taux de ponction artérielle dans les six premiers mois de la période définie était de 18,1% qui a diminué à 6,5% depuis (moyenne 11,3%) (𝑃=0,02). Aucun patient n’a eu besoin de retirer le cathéter ou de subir une intervention chirurgicale ou un traumatisme pulmonaire en raison de complications des procédures.

4. Discussion

L’un des résultats les plus importants de la présente étude est une incidence relativement faible de ponction artérielle associée à la canulation veineuse de la veine jugulaire interne (7,0%) dont la plupart était sous guidage US et une incidence plus élevée de ponction artérielle de la veine fémorale (18,3%) qui était aveugle. Un autre résultat important est que le taux de complications a également diminué au cours de l’étude (le taux de ponction artérielle au cours des six premiers mois de la période d’étude était de 18,1 % et a diminué à 6,5 % depuis). Bien que les études similaires à la nôtre, incluant à la fois la veine jugulaire et la veine fémorale dans le même document, soient rares, les résultats de notre étude ne sont pas nouveaux. Plusieurs études randomisées font état d’une incidence plus élevée de ponction artérielle lors de la pose d’un cathéter de dialyse à l’aide de repères anatomiques, par opposition à la pose d’un cathéter guidée par l’échographie, à la fois dans la veine jugulaire interne et dans la veine fémorale. Prabhu et al. ont démontré une incidence de 18,2 % de ponction artérielle dans la veine fémorale, contre 5,5 % avec le guidage par US. Des articles de synthèse ont également été publiés sur des patients dialysés et des patients nécessitant des traitements de substitution rénale continus. Dans une étude randomisée, il a été démontré que le guidage US réduisait significativement le risque de ponction artérielle (𝑃=0,002) . Le taux de ponction artérielle était de 3,5 % lorsque le guidage US était utilisé dans la présente étude. En outre, une méta-analyse soutient l’utilisation d’un guidage US bidimensionnel pour la mise en place de cathéters limités à la veine fémorale .

Dans notre étude, le taux de canulation artérielle des cathéters temporaires était de 10,4%, alors que 7,9% pour les cathéters permanents. La mise en place d’un cathéter permanent à manchette et à tunnel est une procédure plus compliquée, ce qui peut affecter l’approche de l’opérateur. De plus, cette technique nécessite des conditions relativement électives et un personnel plus qualifié. Elle peut donc être moins fréquemment préférée en cas d’urgence. Dans notre série, la technique à l’aveugle et les cathéters temporaires ont été préférés principalement chez les patients en situation d’urgence en dehors des heures de travail, comme le recommandent les directives européennes de bonnes pratiques. Par conséquent, dans notre étude, la plupart des cathéters temporaires ont été insérés avec une technique à l’aveugle (le ratio du guidage US pour les cathéters jugulaires permanents et temporaires était de 85,3 % et 48,4 %, respectivement). C’est pourquoi le taux de ponction artérielle du cathéter permanent est inférieur à celui des cathéters temporaires.

L’expérience du médecin est un autre facteur important déterminant le taux de complications . Les procédures sont réalisées par des néphrologues et des fellows en néphrologie dans notre clinique. La diminution du taux de complication de 18,1% à 6,5% après les six premiers mois (𝑃<0,05) peut être liée à l’augmentation de l’expérience de ces fellows. Ceci montre l’importance de l’expérience dans l’insertion du cathéter même sous guidage US. Au contraire, dans leur article, Geddes et al. n’ont montré aucune différence entre les opérateurs expérimentés et inexpérimentés lorsque le guidage US était utilisé. Mais ils ont défini les opérateurs comme « expérimentés » (>3 ans de post-graduation et >25 canulations précédentes) ou « inexpérimentés » (<3 ans de post-graduation et moins de 3 canulations précédentes) ce qui est différent de notre critère.

Le taux de ponction artérielle a été rapporté comme étant plus élevé lors du cathétérisme des veines fémorales et sous-clavières dans une étude réalisée dans notre pays, ce qui est cohérent avec nos résultats (18,3% dans le cathétérisme fémoral).

Les veines sous-clavières ne sont plus utilisées systématiquement en raison du risque de sténose veineuse centrale . Nous avons utilisé les veines sous-clavières seulement chez 11 (1,2%) patients en raison de la thrombose des autres veines. Cette faible incidence peut montrer une approche favorable d’une clinique de néphrologie invasive.

Le faible taux de complications dans la présente étude peut être lié à l’utilisation des veines jugulaires internes de préférence, à l’expérience du personnel et à l’utilisation de l’US.

5. Conclusions

Le remplacement guidé par US du cathéter à la veine jugulaire interne diminuerait le taux de complication. L’orientation vers des néphrologues invasifs pourrait diminuer l’utilisation de la veine sous-clavière pour la pose du cathéter. L’expérience dans la pratique de la mise en place du cathéter améliore les taux de complication même sous guidage US.