Il y a des années, j’ai entendu une histoire sur un sage praticien qui faisait des tournées d’enseignement. Le personnel de maison l’observait alors qu’il écoutait le cœur du patient avec son stéthoscope pendant peut-être 5 minutes. Il s’est ensuite levé pour étirer son dos et un résident lui a demandé ce qu’il pensait du murmure cardiaque. Le praticien a répondu : « Quel murmure ? Je suis encore en train d’écouter le premier bruit cardiaque. »

Contrastez cela avec mon expérience lors de l’obtention d’un examen physique de pré-intronisation pour l’armée. À l’époque, je terminais ma résidence en médecine interne. Le médecin plutôt âgé qui examinait mon cœur a placé le stéthoscope avec précaution sur 4 zones de la poitrine et m’a fait passer comme si de rien n’était. Il semblait ignorer qu’il n’avait pas les embouts du stéthoscope dans ses oreilles, mais plutôt autour de son cou. Je n’ai pas dit un mot, car je savais que les bruits de mon cœur étaient normaux.

On voit souvent des praticiens examiner brièvement un patient dans une seule posture, et sans enlever les vêtements du patient. Typiquement, ils placent le stéthoscope à un ou deux endroits sur le devant de la poitrine, par-dessus les vêtements ou la blouse d’hôpital, et écoutent un très petit nombre de cycles cardiaques avant de conclure : « S1, S2 normaux, pas de murmures. » Brève au point d’être incomplète, une telle note ne tient pas compte du reste de l’examen cardiovasculaire. Les examens superficiels n’apportent guère plus de certitude que ne le faisait mon examen physique de pré-intronisation dans les forces armées, lorsque l’examinateur ne pouvait pas entendre de bruits cardiaques.

La création du stéthoscope en 1816 par René Laennec résulte du besoin de mieux entendre les sons qui émanent du corps. En amplifiant la fréquence et l’intensité d’un son, cet appareil améliorait le diagnostic. Cependant, les médecins n’ont pas tardé à constater des difficultés frustrantes dans l’utilisation correcte du stéthoscope. Les sons pouvaient être distants ou difficiles à apprécier en raison de leur hauteur ou de la forme de la poitrine du patient. Certaines auscultations étaient particulièrement difficiles en raison de la présence de multiples sons anormaux et de souffles. Il était également nécessaire que le médecin ait une bonne audition.

Une mauvaise utilisation de la technologie a conduit Oliver Wendell Holmes (le médecin, pas le juge de la Cour suprême) à écrire en 1848 le poème  » The Stethoscope Song « , dans lequel il dit :  » Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … « 1 Peut-être était-il conscient qu’en 1834, le London Times aurait eu les propos suivants à propos du stéthoscope :

Qu’il entre un jour en usage général, nonobstant sa valeur, est extrêmement douteux parce que son application bénéfique demande beaucoup de temps et donne pas mal d’ennuis, tant au patient qu’au praticien, parce que sa teinte et son caractère sont étrangers et opposés à toutes nos habitudes et associations.

L’avènement et l’évolution rapide de l’échocardiographie au milieu du 20e siècle ont fourni une approche non invasive plus précise du diagnostic cardiaque. Une interprétation correcte des résultats du test pouvait donner des informations impossibles à obtenir avec le stéthoscope seul. L’accent traditionnellement mis sur les compétences cliniques pour le diagnostic au chevet du patient a été remplacé par la prescription d’un échocardiogramme pour évaluer les souffles ou les suspicions de maladie cardiaque. En fait, certains spécialistes en cardiologie et en chirurgie cardiaque pensent que le stéthoscope devrait être abandonné. D’autres encore estiment que le problème réside en réalité dans le fait que le praticien ne sait pas assez comment utiliser correctement le stéthoscope.2 Un adage affirme que le problème n’est pas le silence mais la surdité.

L’examinateur doit entraîner son oreille à entendre et son cerveau à penser à l’examen tout en le faisant. L’audition d’un murmure doit orienter l’examinateur vers l’écoute d’autres murmures et de bruits cardiaques anormaux. Voici quelques exemples tirés de ma propre expérience:

1. Il ne suffit pas d’entendre le souffle d’une insuffisance aortique et de demander ensuite une échocardiographie, qui pourrait ou non visualiser adéquatement l’aorte ascendante. Il est important d’écouter le murmure des deux côtés du sternum. S’il est plus fort le long du bord inférieur droit du sternum qu’à gauche, la maladie de la racine aortique devient plus probable que la maladie de la valve aortique, et la demande ultérieure d’échocardiographie peut demander un examen plus attentif de la racine aortique. En outre, on peut mieux déterminer le degré d’insuffisance aortique en écoutant les « signes d’écoulement », plutôt qu’en se fiant à l’intensité ou à la durée du souffle, qui peut être influencé par des éléments tels que la pression artérielle, le volume sanguin, la dysfonction ventriculaire gauche et la taille de la poitrine.

2. L’audition d’une insuffisance aortique doit inciter à rechercher un grondement de flux diastolique Austin Flint, un S3 apical, un murmure de Duroziez, un pouls de Quincke, des coups de pistolet, des pouls bondissants, une pression de pouls large ou un pouls bisférieux carotidien. La recherche de ces signes d’écoulement est particulièrement importante lorsque le rapport d’échocardiographie indique une « insuffisance aortique légère ».3 Dans ce cas, soit le rapport d’échocardiographie est erroné, soit le patient présente une fistule artério-veineuse périphérique qu’il faut trouver. De plus, comment le clinicien peut-il distinguer un souffle de sténose mitrale d’un grondement à la Austin Flint ? L’un des moyens est d’écouter à l’apex un claquement d’ouverture ou un S3. Un claquement d’ouverture indique une sténose mitrale authentique, alors qu’un S3 ne peut pas se produire dans un ventricule gauche lorsque la sténose mitrale empêche un afflux ventriculaire gauche suffisamment rapide. Par conséquent, un murmure diastolique mitral avec un S3 plutôt qu’un claquement d’ouverture suggère un grondement à la Austin Flint.

3. Noter – chez un patient avec une valve à bille à cage Starr-Edwards – que le son prothétique est un bruit sourd, plutôt qu’un clic à haute fréquence, indique une variance de la bille.4

4. En faveur d’un prolapsus de la valve mitrale : un clic systolique précoce se produit plus tôt encore lorsque le patient est debout, et plus tard lorsque le patient est allongé sur le dos et que ses jambes sont soulevées passivement. Tout ce qui clique, cependant, n’est pas un prolapsus.

5. Un claquement à ouverture fractionnée indique à la fois une sténose mitrale et tricuspide.

6. Le galop de sommation peut être séparé en sons distincts S3 et S4 en ralentissant la fréquence cardiaque par un massage carotidien. D’autre part, entendre ce qui semble être un S3 et un S4 lorsque la fréquence cardiaque est lente pourrait suggérer qu’il y a deux sons S4, causés par un bloc cardiaque 2:1.

7. Lorsqu’on entend un S4 apical, on peut amplifier le diagnostic en palpant le S4 tout en ressentant concomitamment une double impulsion apicale systolique : une telle triple impulsion indique une cardiomyopathie obstructive hypertrophique.

8. Entendre un S2 dédoublé à l’apex cardiaque chez un patient souffrant de dyspnée est un indice important d’hypertension pulmonaire5.

9. Entendre un dédoublement fixe de S2 chez un patient présentant un bloc de branche gauche complet indique un dédoublement paradoxal fixe et la coexistence d’une insuffisance cardiaque.

10. Lorsque l’on recherche le souffle diastolique d’une sténose mitrale, un grondement à la Austin Flint, ou le souffle de flux tricuspide d’un grand shunt gauche-droit à travers une communication interauriculaire, on écoute généralement avec une légère pression, en utilisant la cloche du stéthoscope. Cependant, il existe une astuce utile si vous rencontrez des difficultés à percevoir ces sons de basse fréquence. Essayez de ressentir le son sur les tympans comme une vibration. En d’autres termes, essayez de le palper avec votre membrane tympanique. Ces souffles, un S3 ou un S4, peuvent être mieux ressentis qu’entendus.*

Ces illustrations montrent que l’utilisation correcte du stéthoscope peut s’auto-renforcer, car la confiance dans les résultats améliore la confiance dans l’examen. En conséquence, les médecins peuvent devenir moins dépendants de la technologie telle que l’échocardiographie, qui n’est souvent pas disponible au milieu de la nuit ou au bureau. De plus, les résultats de l’examen physique permettent souvent de clarifier les questions auxquelles les tests ultérieurs doivent aider à répondre. Par exemple, entendre une division fixe de S2 pourrait suggérer de commander une étude des bulles pour rechercher une communication interauriculaire lorsque l’échocardiogramme est disponible.

Il est évident que le stéthoscope a d’autres utilisations que l’examen cardiaque. Laennec s’intéressait particulièrement à l’écoute des poumons, notamment en recherchant des signes de tuberculose  » au sommet des poumons … sous la clavicule. »6 Considérez d’autres résultats auscultatoires que le stéthoscope peut aider à obtenir : des bruits vasculaires, y compris des fistules artério-veineuses, des frottements de frottement hépatiques et spléniques, le clapotis de succession d’une infection du petit espace dans l’abdomen, un bruit thyroïdien, des crépitations en divers endroits (certaines crépitations sont également palpables), des bruits intestinaux dans une hernie scrotale, des bruits de compression de l’artère rénale interne ou externe, des bruits de sténose d’une branche de l’artère pulmonaire ou de coarctation de l’aorte, un souffle d’écoulement dans les greffes, un bourdonnement veineux et un frottement ou un choc péricardique. Les bruits systoliques qui s’étendent en diastole indiquent une sténose artérielle serrée, et ces bruits doivent être distingués du murmure continu d’une fistule artério-veineuse.7 Notre nouveau programme d’études à la Northwestern University Feinberg School of Medicine met l’accent sur ce point avec sa structure éducative basée sur les compétences.

En conclusion, le stéthoscope a 3 têtes – le pavillon, le diaphragme et celle entre les écouteurs. Utiliser les trois correctement forme le conte.