Le microbiote intestinal humain est une communauté complexe composée d’une myriade d’espèces bactériennes. La perturbation de l’homéostasie de la communauté microbienne de l’intestin grêle peut entraîner des conséquences cliniques importantes, notamment une prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO), une situation où les bactéries sont présentes non seulement en plus grand nombre, mais aussi dans une distribution plus communément associée au côlon. Classiquement, le SIBO était reconnu comme une cause importante de maldigestion et de malabsorption ; plus récemment, le SIBO a été impliqué dans divers scénarios cliniques allant de la stéatose hépatique non alcoolique à la diarrhée inexpliquée et au syndrome du côlon irritable (SCI). Traditionnellement, le SIBO était défini cliniquement sur la base de cultures quantitatives d’aspirats jéjunaux, la présence de plus de 105 unités formant colonies (ufc)/ml d’aspirat jéjunal proximal étant considérée comme un diagnostic1. Cette approche, en raison de sa nature invasive et des coûts qui en résultent, est tombée en désuétude et, dans la pratique clinique, elle a été remplacée soit par des cultures d’aspirats duodénaux obtenus par endoscope, soit, plus couramment, par des tests respiratoires à l’hydrogène (TRH) réalisés à l’aide de substrats tels que le lactulose ou le glucose. Malgré leur facilité d’exécution et leur acceptabilité par les patients, les tests respiratoires à l’hydrogène ont été critiqués en raison de la variabilité considérable de leur sensibilité et de leur spécificité, de leur incapacité à détecter une prolifération bactérienne dans les parties les plus éloignées de l’intestin grêle et de leur incapacité à détecter une prolifération par des bactéries non productrices d’H22,3. Actuellement, il n’y a pas de consensus sur la façon de définir un test respiratoire anormal, sans accord sur la durée optimale de l’échantillonnage ou le meilleur niveau de coupure pour définir un test positif3. L’absence d’un « gold standard » accepté pour la définition clinique du SIBO, en particulier, dans un scénario clinique non classique, représente un défi majeur pour le clinicien.

Lors de la prise en charge du patient atteint de SIBO, l’attention doit d’abord être portée sur la détection et l’élimination, lorsque cela est possible, de toute cause sous-jacente et, ensuite, sur la correction de toute carence nutritionnelle qui en résulte. Dans de nombreuses situations, malheureusement, une cause sous-jacente ne peut pas être trouvée ou, si elle est présente, éliminée ; pour de nombreux patients, le traitement se concentre donc sur la suppression du SIBO en soi. Traditionnellement, cette dernière approche est basée sur l’utilisation de divers régimes d’antibiotiques, généralement à large spectre, la norfloxacine, la tétracycline, la ciprofloxacine, le métronidazole et la doxycycline étant des choix populaires3. Il faut admettre que les stratégies antibiotiques dans le SIBO, qu’il s’agisse d’un traitement unique, d’un programme de rotation ou d’un traitement continu, relèvent davantage de l’empirisme que d’une base de données probantes, étant donné qu’il existe peu d’essais de haute qualité sur les régimes dans cette condition. Bien que des études plus récentes portant sur la rifaximine, un antibiotique peu absorbé, aient fourni davantage d’indications sur la posologie optimale et la durée du traitement2,3, les essais empiriques sur les antibiotiques à large spectre restent la norme dans le traitement du SIBO. Il n’est pas surprenant qu’en raison de l’absence d’une base de données probantes adéquate, le choix du ou des antibiotiques, leur dose et leur mode d’administration, ainsi que la durée du traitement, ne soient pas normalisés. En outre, le traitement à long terme avec la plupart des antibiotiques à large spectre susmentionnés peut être compliqué par une mauvaise tolérance du patient (et, par conséquent, par des problèmes d’observance), une perturbation du microbiote commensal, des diarrhées associées aux antibiotiques (y compris le risque de maladie associée à Clostridium difficile), le développement d’une résistance aux antibiotiques et le potentiel de colonisation de rebond une fois l’antibiotique arrêté1,4.

Pour toutes ces raisons et compte tenu de leur capacité à repeupler le microbiote, il n’est pas surprenant que l’utilisation des probiotiques et des prébiotiques dans le SIBO ait suscité récemment un intérêt considérable. Les probiotiques sont des organismes vivants, notamment des bactéries lactiques et des levures non pathogènes, qui procurent des avantages pour la santé de l’hôte4. Sur la base d’un nombre considérable d’études en laboratoire, une variété de mécanismes par lesquels ces bénéfices peuvent être conférés ont été identifiés : compétition avec les pathogènes, production de bactériocines, inhibition de la translocation bactérienne, amélioration de la fonction de barrière muqueuse, régulation négative des réponses inflammatoires, effets métaboliques, modulation des réponses motrices et sensorielles de l’intestin et signalisation entre les bactéries luminales, l’épithélium intestinal et le système immunitaire1,4. Bien que les essais de haute qualité sur les probiotiques dans toutes les indications cliniques restent limités, des bénéfices avec des souches spécifiques ont été décrits dans un certain nombre de troubles courants tels que les maladies inflammatoires de l’intestin, le syndrome du côlon irritable et la diarrhée associée aux antibiotiques. Les études sur les probiotiques dans le cadre du SIBO ont cependant été limitées, mais certains encouragements ont été apportés. Par exemple, Gabrielli et ses collègues5 ont fourni des données prometteuses d’une étude sur Bacillus clausii qui a produit un taux de normalisation des tests respiratoires à l’hydrogène comparable à celui des antibiotiques. Dans une autre étude, bien que de faible envergure (N=12), les souches de Lactobacillus casei et de L. acidophilus cerela se sont avérées efficaces dans le traitement de la diarrhée chronique liée à une prolifération bactérienne6 ; d’autres ont montré une efficacité en termes de bénéfice symptomatique chez les patients atteints de SIBO et de distension intestinale fonctionnelle7. Ces études et d’autres sont cependant difficiles à comparer en raison des différences dans les populations étudiées, les espèces de probiotiques et les résultats cliniques, et l’interprétation de toutes les études dans ce domaine est entravée par les petits nombres et les lacunes dans la conception et l’interprétation des études.

L’étude de Khalighi et de ses collègues8 dans ce numéro représente un ajout précieux à la littérature et sert également à apporter un nouvel éclairage sur le rôle des probiotiques et des prébiotiques dans le traitement du SIBO. Dans cette étude, les patients présentant des symptômes évocateurs du SIBO ont été testés pour sa présence en utilisant un HBT au lactulose. Trente patients avec un HBT positif ont été identifiés, tous traités pendant trois semaines avec un antibiotique oral à large spectre. À la fin de cette période de traitement, ils ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes, l’un recevant une préparation synbiotique (Lactol ; une formulation exclusive combinant le probiotique Bacillus coagulans et des prébiotiques sous forme de fructo-oligosaccharides) pendant 15 jours chaque mois, suivie de minocycline pendant les 15 jours restants, et l’autre recevant de la minocycline pendant les 15 premiers jours de chaque mois, sans traitement pendant les 15 jours restants ; chaque groupe a été traité et suivi pendant six mois. À la fin des six mois, les évaluations de l’HBT et des symptômes ont été répétées et comparées aux données de base. On a constaté que les personnes du groupe probiotique présentaient une réduction significative de la douleur, des ballonnements, des éructations et de la diarrhée par rapport au groupe témoin. En effet, toutes les personnes du groupe probiotique ont rapporté une résolution complète des douleurs abdominales, contre seulement 7 sur 15 dans le groupe sous antibiotique. Les autres symptômes évalués étaient les nausées, les vomissements et la constipation, qui se sont améliorés de manière similaire dans les deux groupes. Enfin, on a noté que l’HBT post-traitement était négatif chez 93,3 % des personnes du groupe probiotique, contre 66,7 % dans le groupe antibiotique seul ; une différence qui, contrairement aux réponses aux symptômes, n’était pas significativement différente. On pourrait supposer qu’il s’agissait d’une erreur de type II.

Cette étude présente plusieurs aspects nouveaux qui la rendent intéressante : l’utilisation d’un synbiotique, la rotation du synbiotique avec l’antibiotique et une longue durée de suivi. Empiriquement, dans un effort pour minimiser l’exposition aux antibiotiques et contrer l’impact des antibiotiques à large spectre sur le microbiome commensal, les cliniciens ont suivi un traitement antibiotique avec un probiotique ; cette étude fournit maintenant une base solide pour cette approche. Il est également évident que l’inclusion du synbiotique a augmenté l’impact clinique de l’antibiotique et peut avoir augmenté la probabilité d’éradication du SIBO. En outre, et contrairement à de nombreuses études antérieures, celle de Khalighi et de ses collègues8 impliquait des groupes d’étude bien appariés et était prospective et randomisée. Le double aveuglement des groupes pourrait toutefois être remis en question, car seul l’un des deux groupes a reçu une forme quelconque de traitement au cours de la seconde moitié de chaque mois. Parmi les autres limites de l’étude, citons une population relativement petite de seulement 30 patients, l’hétérogénéité apparente des sujets inclus, ce qui représente un certain défi pour l’application de cette étude à d’autres populations, et le recours à l’épreuve de l’hydrogène dans l’haleine au lactulose pour diagnostiquer le SIBO. Étant donné le taux élevé de faux positifs associé à ce test2, il est possible que certains des patients ne soient pas réellement atteints de SIBO au début de l’étude. L’absence d’informations détaillées sur les antibiotiques utilisés au cours des « trois semaines de thérapie agressive avec des antibiotiques à large spectre » est également problématique, car il est théoriquement possible que les résultats finaux des différents traitements d’entretien reflètent l’efficacité de la cure initiale de trois semaines d’antibiotiques et non les six mois suivants de minocycline seule ou en association avec le synbiotique ; un test respiratoire à la fin de la période initiale de trois semaines aurait permis de résoudre ce problème, tout comme des informations sur les régimes antibiotiques exacts utilisés.

Malgré, ces lacunes, l’étude de Khalighi et al8 a démontré, non seulement l’amélioration, mais la résolution des symptômes gastro-intestinaux cliniquement pertinents du SIBO avec un régime qui incorporait un produit synbiotique. Pour la première fois, cela renforce l’approche empirique consistant à suivre une antibiothérapie avec un probiotique, un prébiotique ou un synbiotique dans le traitement des patients atteints ou suspectés d’être atteints de SIBO9. Bien qu’il s’agisse d’une étude pilote, elle ouvre la voie à des études plus importantes et plus définitives, qui pourraient inclure des marqueurs objectifs supplémentaires de l’impact du SIBO. Les biomarqueurs de l’inflammation, comme la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP) ou la calprotectine fécale, de la fonction de barrière intestinale comme les mesures de perméabilité, ou une évaluation directe de l’impact des différentes thérapies sur le microbiote intestinal seraient intéressants et pourraient compléter les données plutôt subjectives dérivées des questionnaires qui peuvent également être sujets à des biais de rappel. En outre, il serait intéressant et cliniquement important de définir le risque relatif, entre les différentes stratégies de traitement, de colonisation de rebond ou de récurrence des symptômes à la fin de la période de traitement.

Compte tenu des différents effets indésirables potentiels associés à l’utilisation des antibiotiques et des cures prolongées d’antibiotiques, en particulier, la définition d’un rôle thérapeutique (que ce soit dans le traitement initial, le maintien de l’éradication/suppression du SIBO, ou dans la prévention des effets indésirables des antibiotiques) pour les probiotiques et les prébiotiques dans le SIBO représenterait une avancée majeure.