Les patients présentant cette présentation clinique ont été considérés comme étant les plus similaires à d’autres sous-ensembles de patients portant l’étiquette non spécifique de « maladie de Lyme chronique » et donc pensés comme ne présentant pas de preuves d’une infection active et non traitée par B. burgdorferi. Par conséquent, l’étiologie de leurs symptômes et toute recommandation de traitement restent controversées. Cependant, ce groupe de patients étroitement défini, présentant des symptômes continus et une immuno-sérologie IgG positive, répondrait aux critères de surveillance du CDC pour une maladie de Lyme « probable ». Dans le contexte clinique des mois de symptômes continus, de l’absence de diagnostic alternatif, de l’absence d’antibiothérapie antérieure et d’une sérologie positive par immunoblotage IgG, nous proposons que ce groupe de patients présente une maladie de Lyme tardive probable non traitée.
Une comparaison des patients atteints de Lyme tardive probable et de Lyme tardive confirmée dans notre échantillon montre certaines similitudes. Les patients des deux groupes présentent une réactivité significative sur l’analyse par immunoblot d’IgG, dépassant le critère très spécifique des CDC, à savoir le seuil de 5 bandes pour la positivité. Ce schéma soutient fortement l’exposition des deux groupes à B. burgdorferi et est cohérent avec un diagnostic d’infection tardive et non traitée. La découverte d’une sérologie positive ne permet pas en soi de diagnostiquer une infection active et non traitée dans le cadre d’une probable maladie de Lyme tardive, car elle est également présente dans la phase de convalescence de la maladie de Lyme résolue chez les quelque 40 % d’individus qui ne sont jamais traités pendant la phase aiguë et ne développent jamais de manifestations tardives de la maladie de Lyme. Cependant, dans le contexte de symptômes par ailleurs inexpliqués, l’hypothèse selon laquelle les symptômes des patients sont le résultat d’une infection non traitée par B. burgdorferi est raisonnable. Par définition, la maladie de Lyme tardive probable se caractérise par des symptômes rapportés par le patient plutôt que par des signes objectifs de la maladie à l’examen physique, ce qui distingue ce groupe des personnes atteintes d’une arthrite de Lyme tardive non traitée ou d’une maladie neurologique. Cependant, le type et la chronicité des symptômes dans le groupe probable sont très similaires à un sous-ensemble de patients décrits dans une série d’observation précoce de la maladie de Lyme non traitée, dans laquelle 18% des patients ont développé des douleurs périarticulaires ou musculo-squelettiques pendant 6 ans, mais n’ont jamais développé d’anomalies articulaires objectives. Dans la même étude, d’autres symptômes rapportés par les patients, notamment la fatigue (41 %), les maux de tête (16 %), les myalgies (9 %) et les douleurs abdominales (9 %), ont également été constatés en plus des signes objectifs de l’arthrite de Lyme.
Ces premières descriptions suggèrent que la distinction entre les symptômes subjectifs rapportés par les patients et les signes objectifs de la maladie de Lyme tardive peut ne pas être absolue. Par exemple, les symptômes de douleurs musculo-squelettiques rapportés par les patients peuvent précéder l’apparition d’une synovite objective. En outre, la constatation physique d’un gonflement articulaire peut être intermittente, de sorte que lors d’une évaluation donnée par le médecin, la seule preuve de la maladie de Lyme tardive peut être la déclaration des symptômes par le patient.
En outre, dans la maladie de Lyme tardive probable, l’absence de signes documentés par le médecin de la maladie précoce, y compris l’EM, n’est pas inattendue et ne nie pas nécessairement la possibilité de développement d’une infection tardive. On sait que pendant la phase aiguë de l’infection, la maladie de Lyme peut ne pas se produire, ne pas être vue ou être mal diagnostiquée, ce qui permet aux patients d’évoluer vers des stades ultérieurs de la maladie. Les séries de patients atteints d’arthrite de Lyme tardive font état d’antécédents d’EM chez 23 % des patients et d’un » syndrome grippal seul » chez 16 % des patients qui ont précédé leur diagnostic d’arthrite de Lyme tardive . Il est intéressant de noter qu’environ un tiers des patients de notre série atteints de la maladie de Lyme tardive probable ont rapporté une histoire d’éruption cutanée au début de la maladie qui n’a jamais été documentée par le médecin ou traitée.
Jusqu’à ce que la relation causale des symptômes avec l’infection dans la maladie de Lyme tardive probable puisse être prouvée pathologiquement, le médecin praticien doit peser le risque relatif et le bénéfice du traitement antibiotique dans ce groupe de patients. La constatation que 8/12 patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable ont finalement reçu un traitement antibiotique pour la maladie de Lyme avant d’être orientés vers une évaluation démontre que la pratique communautaire actuelle consiste souvent à traiter ces patients. L’approche thérapeutique de ce groupe de patients n’a pas été clairement définie dans la littérature médicale, une revue récente suggérant que tout bénéfice du traitement serait improbable. Le résultat selon lequel 75 % des patients atteints de Lyme tardif probable ont signalé une amélioration cliniquement significative avec un traitement approprié de la maladie de Lyme est cohérent avec les résultats du traitement de l’arthrite de Lyme tardif confirmé, dans lequel 90 % des patients répondent à un ou plusieurs traitements antibiotiques. 10 % des patients atteints de la maladie de Lyme tardive confirmée ne répondent pas complètement aux antibiotiques et sont décrits comme ayant une arthrite de Lyme tardive réfractaire aux antibiotiques. La pathophysiologie de ce syndrome n’est pas bien comprise, bien qu’il soit proposé qu’il s’agisse d’un processus auto-immun, le rôle de l’infection bactérienne continue dans le processus reste à l’étude. Les résultats à long terme des patients présentant des symptômes persistants après un traitement antibiotique d’une probable maladie de Lyme tardive ne sont pas clairs. Dans notre petite série de cas, 4/9 (44%) des patients ont eu une rechute des symptômes après leur traitement antibiotique initial, ce qui suggère qu’un sous-ensemble de patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable va développer le PTLDS. Des études futures sont nécessaires pour évaluer les modalités de traitement efficaces de manière contrôlée.
Notre échantillon de maladie de Lyme tardive probable a également montré certaines différences et certaines similitudes par rapport aux patients atteints de PTLDS. Les patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable présentaient des taux de symptômes de douleur, de fatigue et de plaintes cognitives signalés par les patients similaires à ceux des patients atteints du PTLDS. Contrairement aux patients atteints du SDLTP, notre groupe de patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable n’avait pas été diagnostiqué auparavant comme ayant la maladie de Lyme et n’avait pas non plus été traité aux antibiotiques pour la maladie de Lyme. Les taux plus élevés de séroréactivité des IgG chez les patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable contrastent également avec les patients atteints de la PTLDS, qui ont tous des antécédents de maladie de Lyme précoce documentée par un médecin et une réactivité sérologique variable. Le taux plus faible de séro-réactivité chez les patients atteints de la PTLDS s’explique probablement par l’exposition à des antibiotiques précoces et efficaces pendant l’infection aiguë, dont on sait qu’ils peuvent émousser la réponse sérologique à l’infection par B. burgdorferi. Elle contraste également avec les patients présentant d’autres diagnostics non liés à la maladie de Lyme et ceux présentant des symptômes médicalement inexpliqués, qui n’ont pas tous une séropositivité par immunotransfert d’IgG suffisante pour répondre aux critères de surveillance du CDC pour la maladie de Lyme. Tant qu’un étalon-or à haute sensibilité pour l’exposition à B. burgdorferi ne sera pas disponible, le pourcentage de patients présentant des symptômes médicalement inexpliqués qui sont dus à une exposition à l’infection par B. burgdorferi restera inconnu. En raison des limites de la sérologie pour documenter une exposition antérieure à B. burgdorferi dans le cas d’une maladie de Lyme traitée précocement par antibiotique, la définition de cas pour le PTLDS est basée sur la clinique. Dans le but d’augmenter la spécificité, la définition peut perdre en sensibilité en excluant les patients dont les symptômes sont apparus plus de 6 mois après le traitement antibiotique ou en excluant ceux qui présentent des conditions préexistantes courantes telles qu’une légère dépression. Comme de nombreux patients sans diagnostic spécifique et présentant des symptômes médicalement inexpliqués avaient des antécédents médicaux mal documentés, nous ne pouvons pas exclure que certains aient pu avoir une maladie de Lyme précoce non reconnue ou non documentée qui a été traitée, entraînant un PTLDS non reconnu.
Les différences démographiques observées entre les groupes de maladies dans notre échantillon justifient également des recherches supplémentaires. La prédominance féminine et plus jeune dans le groupe médicalement inexpliqué peut refléter l’inclusion de patients atteints de syndromes tels que la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, qui sont connus pour avoir une prédominance féminine. Cependant, la possibilité reste inexplorée que certains critères d’inclusion ou d’exclusion du groupe, ou d’autres facteurs tels que les modèles d’interaction avec le système de soins de santé, puissent être associés à des caractéristiques démographiques spécifiques.
Les recommandations précédentes ont déclaré que la probabilité pré-test de la maladie de Lyme chez les patients sans antécédents de manifestations objectives est trop faible pour justifier un test et un traitement . Les recommandations pour le dépistage de la maladie de Lyme chez les patients sans manifestations physiques objectives ont été fondées sur des hypothèses selon lesquelles l’incidence de la maladie dans cette population est faible et pas significativement plus élevée que dans la population générale d’une région faiblement-modérément endémique (estimations de la probabilité pré-test de 0,1-0,01%). Nos résultats suggèrent que la probabilité pré-test peut être significativement plus élevée que ces estimations chez les patients présentant des symptômes évalués dans une région d’endémie de Lyme ; plus proche de l’hypothèse de 6% qui a été utilisée pour les patients présentant des symptômes de type fibromyalgie dans une région à très forte incidence. Cette hypothèse de prévalence plus élevée de la maladie conduit à une probabilité post-test d’environ 25 %, soit plus du double de ce qui a été rapporté dans les analyses précédentes. Parmi ceux qui présentent une probable maladie de Lyme tardive, les antécédents d’éruption signalés par le patient suggèrent que la probabilité pré-test de la maladie de Lyme (et donc la valeur prédictive d’un résultat sérologique positif chez certains patients sélectionnés ayant des antécédents très importants) peut être encore plus élevée. Nous suggérons que chez les patients originaires de régions où Lyme est endémique, il est raisonnable d’envisager le diagnostic de maladie de Lyme tardive probable dans le cadre d’une maladie inexpliquée et d’une histoire fortement suggestive d’une exposition à la maladie de Lyme. Ces patients peuvent bénéficier de la recherche d’anticorps IgG pour confirmer l’exposition à B. burgdorferi et suggérer la possibilité d’une infection tardive non traitée.
Cette étude comporte plusieurs limites importantes et des recherches futures sont justifiées. Tout d’abord, la nature rétrospective des données reposait en grande partie sur l’auto-déclaration des patients ainsi que sur les résultats sérologiques de plusieurs laboratoires commerciaux et les dossiers médicaux antérieurs de plusieurs cabinets médicaux. Pour cette raison, les résultats des tests pour d’autres infections transmises par les tiques, comme la babésiose, l’anaplasmose, l’ehrlichiose, la bartonellose et la rickettsiose, n’étaient généralement pas disponibles et n’ont pas été inclus dans ce rapport. L’insensibilité de la sérologie pour le diagnostic précoce de la maladie de Lyme et pour documenter l’exposition à distance à l’infection par B. burgdorferi peut avoir conduit à une classification erronée involontaire d’un nombre inconnu de cas actuellement définis comme médicalement inexpliqués et avoir conduit à une sous-estimation du nombre réel de cas de maladie de Lyme ou de PTLDS. L’extrapolation de nos résultats chez les patients atteints de la maladie de Lyme tardive probable au nombre beaucoup plus important de patients présentant un diagnostic de « syndrome » tel que la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique et les symptômes médicalement inexpliqués fera l’objet d’enquêtes futures lorsque de meilleurs biomarqueurs de la maladie de Lyme et de l’exposition à B. burgdorferi seront disponibles.
En outre, la possibilité de différences fondées sur le sexe dans la performance des tests sérologiques pour la maladie de Lyme peut compliquer davantage la capacité d’établir l’exposition à B. burgdorferi et de poser un diagnostic précis de la maladie de Lyme. Il existe une possibilité de biais de rappel ou autres, en particulier chez les patients désireux d’étiqueter des symptômes auparavant inexpliqués. Bien que la nature rétrospective des données ne soit pas idéale, nous pensons que la possibilité de mener des études prospectives sur ce sous-ensemble de patients est un défi. Enfin, en raison de la petite taille de l’échantillon de notre série de cas, des études supplémentaires avec des échantillons de plus grande taille sont nécessaires pour voir si nos résultats sont reproductibles.