Review

Etiologie

Fracture de la diaphyse humérale

Les fractures de la diaphyse humérale sont la principale cause de neuropathie radiale au bras . Il s’agit généralement de fractures en spirale entre les tiers moyen et distal de la diaphyse humérale. Une fracture en spirale dans le tiers distal suivie d’un déplacement proximal et radial du fragment osseux distal est également connue sous le nom de fracture de Holstein-Lewis. Contrairement au tiers proximal de l’humérus, où le nerf radial est séparé de l’os par les fibres du muscle triceps brachial, dans le tiers distal du bras, le nerf radial se trouve directement sur le périoste, sans muscle interposé. À cet endroit, la mobilité du nerf est également très limitée car il perce le septum intermusculaire latéral. Le nerf radial est le plus susceptible d’être blessé dans le tiers distal du bras. Il peut être comprimé entre les fragments osseux qui se chevauchent, ce qui entraîne une neuropathie par coincement. Dans une étude menée pour évaluer l’enclouage verrouillé des fractures humérales en spirale, les auteurs ont conclu que le risque de piégeage du nerf radial était considérablement élevé dans les fractures dues à des traumatismes à fort impact et celles provoquant des angulations en varus .

Secondaire à la compression du septum intermusculaire latéral

Le septum intermusculaire latéral est également un site commun de compression du nerf radial. Un site connu de mobilité limitée pour le nerf radial, le septum intermusculaire latéral peut causer une compression chronique après une insulte à l’humérus. Dans un cas rapporté, une neuropathie radiale retardée est apparue trois mois après une fracture de la diaphyse humérale et était le résultat du piégeage du nerf radial dans le septum intermusculaire latéral .

Secondaire à la formation du cal

Le nerf radial peut être encastré dans un cal de guérison de la diaphyse humérale fracturée. Dans de tels cas, les symptômes se manifestent progressivement au fur et à mesure que le cal se forme, nécessitant l’ablation chirurgicale du cal pour rétablir la fonction nerveuse . Dans un cas, un patient a présenté une neuropathie radiale retardée neuf mois après une fracture diaphysaire de l’humérus et dans un autre cas, trois ans plus tard . Lors de l’exploration chirurgicale, on a constaté que le nerf radial était comprimé au niveau du cal chez les deux patients. La fonction neurologique est revenue progressivement après la décompression peropératoire du nerf radial. Par conséquent, les patients souffrant de fractures humérales sans déficits neurologiques au moment de la présentation peuvent quand même développer une paralysie tardive du nerf radial sur une période de plusieurs mois à plusieurs années .

Secondaire à la manipulation de la fracture

Une « paralysie radiale secondaire » pendant la manipulation ou la réduction de la fracture peut se produire en raison de l’exploration peropératoire du nerf ou de l’approche chirurgicale utilisée . Le nerf radial est extrêmement sensible à la moindre tension exercée pendant l’exploration chirurgicale de la fracture. La position du patient pendant l’anesthésie générale est également un facteur causal car la perte de tonus musculaire peut entraîner une traction par inadvertance au niveau du site de la fracture et une compression du nerf radial . Dans la plupart des cas, le piégeage du nerf radial est observé après une manipulation de la fracture, lorsque le nerf est involontairement coincé entre l’os et une plaque installée, comprimé par un fragment d’os ou en cas d’enclouage excessif de l’os. Une étude a conclu que chez 78 % des patients souffrant d’une paralysie iatrogène du nerf radial, la lésion s’est produite après une ostéosynthèse par plaque. Chez beaucoup de ces patients, le nerf a été exploré pendant la gestion de la fracture aiguë et s’est avéré intact, confirmant l’utilisation de cette approche chirurgicale comme cause du piégeage du nerf radial .

Compression par le chef latéral du triceps brachii

La compression du nerf radial peut également être causée par l’arc fibreux du chef latéral du muscle triceps dans le bras . Après un effort musculaire intense au niveau du coude, certains individus auraient souffert d’une paralysie du nerf radial. Grâce à un examen électrophysiologique, on a constaté que la lésion était présente à l’endroit où le nerf radial donne des branches au muscle triceps. Il s’agit du point où le nerf radial traverse la loge postérieure du bras entre les chefs latéral et médial du muscle triceps et passe constamment à travers un arc fibreux. La voûte fibreuse est constituée de fibres musculaires qui naissent du tendon du chef latéral du triceps et s’insèrent juste en dessous de la partie latérale du sillon spiralé. Ainsi, outre son origine sur l’humérus, le chef latéral du triceps reçoit également des fibres de cette voûte. Cet arc fibreux peut être serré chez certains individus, offrant un passage restreint au nerf radial et entraînant une compression lors d’un effort musculaire important lorsque l’augmentation du débit sanguin fait gonfler le triceps . Dans la plupart des cas, la compression par la voûte fibreuse entraîne une neuropraxie . Cependant, des cas ont été rapportés où le soulagement des symptômes ne s’est pas produit et où une exploration chirurgicale a été nécessaire .

Tumeurs

La compression du nerf radial dans le bras peut également se produire à partir d’une croissance tumorale. Il peut s’agir soit d’une masse maligne des tissus mous provoquant une compression du nerf par infiltration, soit d’une croissance bénigne dans un espace anatomique fermé (comme les compartiments postérieur ou antérieur du bras).

Cuffe de pression sanguine

La compression périopératoire du nerf radial peut résulter du gonflage prolongé d’un brassard de pression sanguine automatique autour du bras, en particulier chez un patient maigre . L’une des principales raisons pour lesquelles ce type de compression se produit est que le brassard de pression artérielle est placé sur le tiers distal du bras. Dans ce tiers, le nerf radial se trouve en contact direct avec l’humérus et il n’y a pas de fibres musculaires pour agir comme un coussin entre le nerf et le périoste de l’os .

Injections intramusculaires

Le piégeage du nerf radial peut se produire comme une complication tardive d’une injection intramusculaire chronique . L’injection intramusculaire entraîne une fibrose musculaire au niveau du site injecté, qui peut être proximal de la rainure spirale de l’humérus ou inclure le muscle triceps brachii . L’exploration dans de tels cas a trouvé le nerf radial piégé dans des fibres musculaires densément fibrosées .

Muscle brachioradialis anomal

Une variation rare du muscle brachioradialis, qui provient de l’acromion au lieu de la crête supracondylienne latérale de l’humérus et se mélange avec le muscle brachioradialis normal, a été connue pour causer la compression du nerf radial dans le bras . Cela se produit lorsque la variante musculaire croise le nerf radial dans le compartiment antérieur du bras, créant un tunnel étroit entre ses fibres ou avec celles du muscle biceps brachii .

La paralysie du samedi soir

Le terme « paralysie du samedi soir » est utilisé pour une lésion du nerf radial causée par une compression prolongée du nerf au niveau du sillon spiral. L’origine du terme est due à l’association de l’affection avec une nuit passée dans la stupeur alcoolique avec le bras drapé sur une chaise ou un banc . La compression mécanique du nerf radial au niveau du sillon spiral peut également se produire à la suite de l’utilisation continue de béquilles ou d’un agenouillement prolongé en position de « tir » .

Présentation clinique

Le piégeage du nerf radial dans le bras peut provoquer une myriade de signes et de symptômes, dont le plus souvent diagnostiqué comprend la perte de la capacité de supination de l’avant-bras tout en étant capable de l’étendre. La perte de l’extension de l’avant-bras peut se produire lorsque le nerf radial est blessé dans l’aisselle. La lésion du nerf dans le bras n’a pas d’impact significatif sur le triceps et l’anconeus, et la capacité d’extension de l’avant-bras reste donc intacte. Les déficits moteurs comprennent une perte de mobilité du muscle brachioradialis et du muscle supinator, qui supinent l’avant-bras, ainsi qu’une perte de mobilité de l’extensor carpi radialis longus et brevis, qui étend le poignet. Il peut également en résulter une incapacité à étendre les doigts au niveau des articulations métacarpophalangiennes. L’extension des articulations interphalangiennes reste intacte car les lombricaux et les interosseux sont innervés par le nerf ulnaire . Les déficits sensoriels comprennent une perte de sensation dans la partie postérieure de l’avant-bras, le dos de la main et les trois doigts et demi latéraux. La sensation dans la partie postérieure du bras reste intacte car elle est innervée par le nerf radial avant qu’il n’atteigne la diaphyse de l’humérus . Ces signes sont souvent accompagnés de douleurs, de fourmillements et d’engourdissements .

Gestion

La paralysie du nerf radial peut être classée en complète ou partielle et primaire ou secondaire . Les syndromes de piégeage du nerf radial sont généralement transitoires et sont traités de manière conservatrice avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, des corticostéroïdes et du repos. Le maintien d’une amplitude de mouvement passive complète est essentiel pendant le traitement. De nombreuses fractures non déplacées de l’humérus sont traitées de la même manière et gardées en observation. L’exploration chirurgicale est recommandée en présence d’une fracture ouverte, d’un traumatisme à haute énergie, d’une lésion compressive ou en cas d’échec du traitement conservateur . Le pronostic des neuropathies par compression radiale dépend de l’étendue de la lésion du nerf radial. En cas de neuropraxie, la récupération est complète dans tous les cas. Dans certains cas, l’axonotmèse et la neurotmèse peuvent également montrer des signes de récupération mais nécessitent le plus souvent une exploration chirurgicale.