Discussion
L’artère sous-clavière aberrante, également appelée arteria lusoria, a été décrite pour la première fois par Bayford en 1794 chez une femme de 62 ans décédée après des années de dysphagie1. La forme la plus courante d’anomalie de la crosse aortique, l’artère sous-clavière aberrante, a un taux d’occurrence estimé à 0,5 %.2 Elle résulte de la régression de la 4e crosse aortique droite entre les artères carotide et sous-clavière, plutôt qu’en distal de l’artère sous-clavière.3,4 L’artère sous-clavière droite persiste généralement en tant que branche de l’aorte descendante qui chemine en arrière de l’œsophage, mais elle peut passer entre l’œsophage et la trachée, ou même en avant de la trachée.
Les symptômes les plus courants sont la dysphagie, la toux, le stridor et la douleur thoracique ; ils sont généralement associés à une compression évidente de la structure adjacente. Sur la base d’études autopsiques et d’analyses rétrospectives des symptômes des patients au cours de leur vie, nous pouvons conclure que la plupart des patients ne présentent aucun symptôme au cours de leur vie.5 Les adultes présentent généralement des symptômes de dysphagie ; les nourrissons présentent plus souvent des symptômes respiratoires. En outre, la fréquence accrue d’infections pulmonaires observée chez les nourrissons atteints de cette anomalie ne se retrouve pas dans les groupes plus âgés. On pense que les problèmes respiratoires de l’enfant sont dus à l’absence de rigidité de la trachée, associée à la dysphagie et à l’aspiration de particules alimentaires. La raison pour laquelle la dysphagie peut se développer chez le patient adulte n’est pas claire. La dilatation anévrysmale6, la rigidité accrue de l’œsophage lui-même ou de la paroi vasculaire, et la transformation fibreuse des tissus paratrachéaux et œsophagiens – ainsi que le voisinage topologique étroit des branches aortiques proximales, le processus athéromateux lié à l’âge, l’allongement de l’aorte et la combinaison d’une artère aberrante et d’un truncus bicaroticus7,8 – peuvent tous jouer un rôle dans le développement de la dysphagie.
L’examen de l’œsophage en contraste baryté, montrant un défaut de compression diagonal caractéristique au niveau des 3e et 4e vertèbres, est un excellent outil pour diagnostiquer cette affection. La tomographie assistée par ordinateur, l’angiographie, ou les deux, confirment généralement le diagnostic. Les nouvelles techniques d’imagerie telles que l’imagerie par résonance magnétique peuvent contribuer à une meilleure visualisation, en particulier lorsqu’un anévrisme est présent dans la partie proximale de l’artère.
Une intervention chirurgicale est indiquée pour tous les patients qui présentent un RSA aberrant symptomatique ou anévrismal. En 1946, Gross9 a réalisé la 1ère opération pour réparer cette anomalie. Au début, le traitement du RSA aberrant consistait à ligaturer le vaisseau. Pourtant, l’objectif de la réparation chirurgicale est de soulager les symptômes causés par l’artère aberrante et de rétablir la circulation. En raison des rapports antérieurs d’ischémie et de vol subclavier notable lors de la correction chirurgicale ouverte de la dysphagie lustrale10, le rétablissement de la circulation lors de la chirurgie initiale, soit par réimplantation, soit par pontage, a été recommandé2. Bien qu’il y ait peu de rapports de succès avec l’occlusion endovasculaire de l’ASR aberrante,11 cette option semble être précieuse pour traiter les patients âgés dont les comorbidités les rendent inaptes à une chirurgie majeure.
De nombreux rapports ont souligné l’importance de rétablir un flux sanguin pulsatile dans l’artère sous-clavière droite.12Ceci est accompli par l’anastomose de l’artère sous-clavière divisée à l’aorte ascendante ou à l’artère carotide commune droite (Fig. 5), soit directement, soit par l’utilisation d’une courte greffe d’interposition. Tant notre expérience que notre examen de la littérature médicale de langue anglaise indiquent que la transposition carotidienne sous-clavière est une technique idéale pour la reconstruction de cette artère, avec une excellente perméabilité à long terme15.
Fig. 5 Le dessin schématique montre le trajet de l’artère sous-clavière droite aberrante (ASR) et la correction chirurgicale.
Il n’existe pas d’approche chirurgicale standard pour la réparation de cette anomalie. Des thoracotomies droite et gauche, une incision cervicale, une sternotomie médiane et des combinaisons de ces approches ont été utilisées. Dans la plus grande série publiée de RSA aberrants traités, Kieffer et ses collègues2 ont inclus 33 cas avec des stratégies thérapeutiques fondamentalement différentes. En conclusion, les auteurs ont proposé de classer les patients en 4 groupes de RSA aberrants en fonction de leurs caractéristiques anatomiques :
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Groupe 1 – Patients présentant une dysphagie causée par un RSA aberrant non anévrismal;
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Groupe 2 – Patients présentant une maladie occlusive symptomatique du RSA aberrant non anévrismal ;
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Groupe 3 – Patients présentant un RSA aberrant anévrismal sans lésion aortique, avec ou sans compression œsophagienne ou thromboembolie artérielle;
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Groupe 4 – Patients présentant une lésion aortique (généralement anévrismale) impliquant l’origine du RSA aberrant, avec ou sans anévrisme du RSA aberrant.2
Nous pensons que le choix de l’approche dépend de la présence ou de l’absence de formation anévrismale et de l’âge du patient. Lorsqu’il y a un anévrisme aberrant du RSA, une thoracotomie ou une sternotomie médiane est nécessaire. De nombreux auteurs ont suggéré qu’il n’est pas nécessaire de pratiquer une thoracotomie ou une dissection étendue, et préconisent plutôt une approche supraclaviculaire droite par une seule incision pour atteindre les objectifs chirurgicaux de ligature, de réimplantation et de dilatation de l’œsophage.16-19 En effet, les patients adultes qui présentent une artère sous-clavière aberrante non compliquée par un anévrisme ou une atteinte aortique peuvent subir une réparation chirurgicale réussie par une approche supraclaviculaire à incision unique. Dans notre revue de la littérature, nous avons constaté que cette technique était généralement utilisée chez les patients adultes. Chez les enfants, l’approche supraclaviculaire présente les inconvénients d’une exposition moins favorable du vaisseau et d’un contrôle plus difficile de l’hémorragie. En outre, une conséquence possible d’une exposition opératoire moins favorable est la persistance d’un long moignon artériel derrière l’œsophage, qui pourrait provoquer des symptômes continus, une embolisation ou une dilatation anévrismale. Il n’existe cependant aucune donnée rapportée pour étayer ces conjectures.
Van Son et ses collègues13 ont constaté que le RSA aberrant provient du côté postéromédial de la crosse aortique distale et qu’une approche chirurgicale par thoracotomie droite permet de mobiliser le vaisseau, de le diviser à son origine sans laisser un long moignon et de le connecter à l’aorte ascendante ou à l’artère carotide commune droite.
Keiffer et ses collègues ont mis l’accent sur les variations anatomiques qui sont associées à un RSA aberrant : il s’agit notamment d’une origine anormale de l’artère vertébrale droite à partir de l’aorte ou de l’artère carotide commune droite, de la présence d’un tronc carotidien commun, d’un canal thoracique droit et d’un nerf laryngé non récurrent2. Lorsque le nerf laryngé est non récurrent, il naît du nerf vague dans le cou et innerve directement le larynx. Bien que cette anomalie soit moins importante que les autres pour le traitement chirurgical du RSA aberrant, il est important de la reconnaître chez les patients qui peuvent nécessiter une intervention sur l’artère carotide ou la thyroïde. Nos patients n’ont présenté aucune paralysie neurale pendant la période postopératoire. Pour cela, le chirurgien doit identifier et protéger le nerf vague et le nerf laryngé récurrent lors de l’exploration vasculaire. Dans l’exploration médiastinale postérieure, une dissection proche du vaisseau peut diminuer le risque de lésion neurale. Nous pensons que la thoracotomie droite diminue le risque de lésion du nerf laryngé chez les patients non anévrismaux – en particulier le risque de lésion du nerf récurrent gauche, qui chemine près de l’origine du RSA aberrant.
Nous pensons que la meilleure exposition médiastinale pour la procédure décrite est réalisée par une thoracotomie droite, en particulier chez les patients pédiatriques. Cette approche permet une mobilisation optimale jusqu’à l’artère sous-clavière distale droite et une anastomose directe à l’artère carotide ipsilatérale, sans interposition de greffon. Plusieurs autres approches, principalement une thoracotomie gauche en combinaison avec une approche cervicale ou une approche extrathoracique, présentent les inconvénients d’une exposition moins favorable du vaisseau et d’un contrôle plus difficile de l’hémorragie, ainsi que la nécessité de positionner le patient deux fois pour 2 incisions.