Discussion
L’hyperthyroïdie affecte le système cardiovasculaire de plusieurs manières complexes.1 Ces effets sont médiés par l’induction des récepteurs nucléaires thyroïdiens entraînant la transcription de gènes ou par l’effet direct de l’hormone sur les composants cellulaires extranucléaires.2 Ceux-ci conduisent aux effets combinés d’une contractilité accrue, d’une relaxation diastolique améliorée et d’une résistance périphérique diminuée créant un état de débit cardiaque (CO) élevé. Au repos, cela permet aux patients hyperthyroïdiens de compenser la demande métabolique anormalement élevée par une augmentation du CO. Cependant, lors d’un état de stress, par exemple à l’effort, le CO ne peut plus augmenter pour répondre à l’augmentation superposée de la demande métabolique induite par l’exercice, un phénomène connu sous le nom de réserve contractile réduite.3 Les manifestations des symptômes d’insuffisance cardiaque (IC) dans un contexte de CO élevé ont été attribuées à la diminution de la réserve contractile associée à l’hyperthyroïdie.4 Ce phénomène a été communément identifié comme une IC à « haut débit ». Nombreux sont ceux qui soutiennent que ce terme est inexact,5 car le CO reste élevé au repos et à l’effort et la décompensation est fonctionnelle, c’est-à-dire qu’elle n’est pas associée à une défaillance ou à la fin de l’état de haut débit.4 En outre, bien que moins fréquente, l’hyperthyroïdie sévère prolongée peut conduire à une HF avec un CO réduit. La cause de l’insuffisance de débit faible chez les patients hyperthyroïdiens est probablement multifactorielle.5 Parmi les causes, la tachycardie persistante chez les patients hyperthyroïdiens mal contrôlés provoque une dilatation ventriculaire et une insuffisance systolique biventriculaire.6 Les autres facteurs de risque sont l’hypertension préexistante, les cardiopathies valvulaires et ischémiques.7 De plus, l’augmentation pathologique de la charge de travail cardiaque dans les états hyperthyroïdiens peut parfois dépasser la capacité compensatoire de la vasodilatation coronaire et induire des épisodes d’ischémie et une dysfonction systolique conséquente.8
La crise thyrotoxique ou tempête thyroïdienne est une forme sévère d’hyperthyroïdie et une urgence endocrinologique rare avec un taux de mortalité de 10% à 30%.9 La pathophysiologie associée est complexe et comprend une réponse amplifiée à la T3 et une augmentation abrupte des niveaux d’hormone libre attribuée à une diminution de la capacité de transport des protéines.10 Le traitement est multimodal et comprend des soins médicaux, chirurgicaux et de soutien.9 Les principales pierres angulaires du traitement médical comprennent la diminution des niveaux de T3 circulant dans le sang ainsi que l’inhibition des effets périphériques de l’hormone par le biais d’un blocage β-adrénergique.9
L’hyperthyroïdie induit un état hyperadrénergique caractérisé par une sensibilité exagérée aux catécholamines circulantes.2 Ceci est obtenu par la capacité de l’hormone à augmenter la densité des récepteurs β-adrénergiques par le biais de la formation amplifiée et de la dégradation réduite.11 Afin d’essayer d’empêcher cet état hyperadrénergique, les β-bloquants non cardio-sélectifs (NCBB) ont été largement utilisés comme standard de thérapie à la fois dans la crise thyrotoxique et dans l’hyperthyroïdie non compliquée12. Le propranolol a été l’un des NCBB préférés en raison de son effet supplémentaire de blocage de la conversion périphérique de la T4 inactive en T3 active.9 Notre cas illustre un scénario clinique typique où le propranolol a été administré dans le traitement de la crise thyroïdienne, mais avec un résultat indésirable peu commun : une défaillance circulatoire due à un choc cardiogénique justifiant un soutien vasopresseur et inotrope. Le patient que nous avons présenté a subi une chute sévère de la PAM peu après l’administration de propranolol par voie IV. L’ETT effectué après la décompensation a révélé une faible fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 10 à 15 %, ce qui représente une diminution par rapport à la FEVG de 25 à 30 % observée lors de l’ETT effectué deux mois auparavant. L’association temporelle de l’administration de propranolol IV et de la chute sévère de la PAM et de la FEVG nous a amené à conclure qu’il était la cause ou du moins le déclencheur de la décompensation hémodynamique et du choc cardiogénique. Grâce à une recherche documentaire systématique dans 2 bases de données (PubMed et Embase), nous avons attribué 9 rapports publiés (7 articles en texte intégral et 2 résumés de conférence) de cas similaires de collapsus cardiovasculaire induit par les β-bloquants chez les patients atteints de tempête thyroïdienne (tableau 1).
Tableau 1.
Cas rapportés de collapsus circulatoire induit par les β-bloquants chez les patients atteints de tempête thyroïdienne.
| Étude | Patient | Maladie thyroïdienne | Manifestation d’HFa | β-Bloqueur et dose | Type de collapsus circulatoire | Post-β-.Blockade TTE | Cours hospitalier après épisode de collapsus circulatoire |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yamashita et al16 (2015) | 62, femme | Maladie de Grave ; tempête thyroïdienne | FVEC de 30% | Bisoprolol (dose non rapportée) | Hypotension | Non rapportée | Le bisoprolol a été arrêté après l’épisode hypotensif et le patient est resté tachycarde. Le chlorure de Lindolol a été initié pour le contrôle de la FC et n’a pas provoqué de nouvelles chutes de la PAS. La FC a été contrôlée avec succès et l’ETT après stabilisation de la FC a montré une FEVG de 55%. La tachycardie a récidivé et le patient a subi une thyroïdectomie après quoi il a été renvoyé à la maison dans un état stable. |
| Vijayakumar et al17 (1989) | 85, femme | Goitre multinodulaire ; tempête thyroïdienne | Histoire d’HF (détails non rapportés) | Propranolol 4 mg IV, 20 mg PO | Hypotension avec fibrillation auriculaire | Non rapportée | Une réanimation avec, atropine, adrénaline et dobutamine a été initiée. Une FA et une tachycardie persistantes après l’arrêt du propranolol ont été accompagnées d’une ischémie aiguë des membres. Une perfusion d’esmolol a été initiée et soigneusement titrée pour le contrôle de la FC et la dobutamine a été poursuivie pour le soutien de la PA. 36 heures plus tard, le patient était stable sur le plan hémodynamique et a subi une thyroïdectomie totale et une AKA du côté droit et a été libéré dans un état stable. |
| Ngo et Tan20 (2006) | 32, homme | Maladie de Grave ; Tempête thyroïdienne | CXR montre une cardiomégalie avec une légère congestion | Propranolol 10 mg PO | Hypotension avec flutter auriculaire | LVEF de 25% avec TR et MR sévères | Aucune autre dose de propranolol n’a été administrée. Le patient a subi une cardioversion réussie pour le flutter auriculaire et a été mis sous assistance inotrope avec une pompe à ballonnet intra-aortique. Le patient s’est stabilisé après les mesures de réanimation et a été déchargé dans un état stable. |
| Narechania et al21 (2015) | 27, femme | Maladie de Grave ; Tempête thyroïdienne | CXR montre une cardiomégalie | Métoprolol (dose non rapportée) | Arrêt cardiaque (PEA) | Dysfonctionnement global du VG avec MR et TR sévères | Réanimation réussie avec compressions thoraciques et épinéphrine (pas d’autres détails rapportés). |
| Eleftheriou et al22 (2010) | 39, femme | Tempête thyroïdienne | FVÉM de 35% | Propranolol 2 mg IV | Arrêt cardiaque | FVÉM de 15% | CPR initiée sans réponse. Le diagnostic de choc cardiogénique a été posé et la tentative d’assistance cardiovasculaire extracorporelle avec ECMO n’a pas abouti. Le patient a ensuite développé une défaillance multi-organique et est décédé 5 jours plus tard. |
| Fraser et al23 (2001) | 52, femme | Tempête thyroïdienne | FVÉC de 35% | Sotalol 1 mg/kg IV | Arrêt cardiaque | Déficience globale de la fonction VG | CPR initiée avec retour réussi du pouls. Le patient est resté hypotendu nécessitant un soutien vasopresseur et inotrope pour maintenir les pressions sanguines. 24 heures plus tard, le patient était stable sur le plan hémodynamique et a été libéré le 10e jour de son admission. Un nouvel ETT 6 semaines plus tard a révélé une FEVG dans la plage normale. |
| Boccalandro et al24 (2003) | 48, femme | Maladie de Grave ; tempête thyroïdienne | S3, JVD, crépitants bilatéraux, hépatomégalie, réflexe hépatojugulaire | Propranolol 40 mg PO | Hypotension | FVÉC <20%, dilatation 4 chambres, RM et TR | Soins de support avec stabilité hémodynamique dans les 24 heures (pas d’autres détails rapportés). |
| Ashikaga et al25 (2000) | 50 ans, femme | Maladie de Grave ; tempête thyroïdienne | Non rapportée | Propranolol (dose non rapportée) | Hypotension | Dilatation à quatre chambres avec fonction LV réduite | Propranolol était D/C. Un traitement vasopresseur et inotrope a été initié avec une stabilisation hémodynamique réussie et une amélioration de l’index cardiaque. L’ETT avant la sortie était normal. Le patient est sorti de l’hôpital dans un état stable. |
| Dalan et Leow15 (2007) | 43, femme | Tempête thyroïdienne | Aucune preuve rapportée | Propranolol 20 mg PO | Arrêt cardiaque (asystole) | FVÉM 60% avec atriums dilatés | Propranolol était D/C. RCP avec retour réussi du pouls. Vasopresseur initié pour le contrôle de la BP et le patient s’est rétabli (pas d’autres détails rapportés). |
| 43, femme | Tempête thyroïdienne | Dilatation auriculaire, TR | Propranolol 20 mg PO | Arrêt cardiaque (asystole) | Non rapporté | Traitement par pranolol D/C. RCP et soutien vasopresseur avec amélioration initiale. Le patient a développé un deuxième épisode d’arrêt cardiaque et a par conséquent expiré. |
Abréviations : HF, insuffisance cardiaque ; TTE, échocardiographie transthoracique ; LVEF, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; HR, fréquence cardiaque ; SBP, pression artérielle systolique ; IV, intraveineux ; PO, oral ; AF, fibrillation auriculaire ; D/C, discontinué ; BP, pression artérielle ; AKA, amputation au-dessus du genou ; CXR, radiographie pulmonaire ; TR, régurgitation tricuspide ; MR, régurgitation mitrale ; PEA, activité électrique sans pouls ; LV, ventricule gauche ; CPR, réanimation cardio-pulmonaire ; ECMO, oxygénation par membrane extracorporelle ; JVD, distension veineuse jugulaire.
Il est bien prouvé que chez les patients atteints d’hyperthyroïdie, l’augmentation de la FC, de la contractilité et du CO résulte de l’effet direct de la T3 et, dans une moindre mesure, de l’état hyperadrénergique induit par la thyroïde2. Cela explique pourquoi chez la plupart des patients atteints d’hyperthyroïdie et de crise thyroïdienne sans HF, le traitement par β-bloquant apporte un soulagement symptomatique mais ne provoque pas de diminution significative du CO.13 Au contraire, il est suggéré que chez les patients atteints d’hyperthyroïdie et d’insuffisance cardiaque à bas débit, l’état hyperadrénergique induit par la thyroïde joue un rôle compensatoire dans le maintien du CO. L’administration d’un β-bloquant dans ces circonstances peut interrompre ce mécanisme compensatoire et provoquer une chute significative du CO et une instabilité hémodynamique conséquente.14 Cette hypothèse est soutenue par tous les rapports de cas publiés (tableau 1), sauf un15, où les patients présentaient des signes cliniques ou échocardiographiques d’HF lorsqu’ils ont présenté une crise thyroïdienne. Notre patient avait une FEVG faible de 35 %, ce qui correspond à la majorité des cas publiés. Dans le cas rapporté par Dalan et al,15 il n’y avait aucune preuve clinique d’HF à la présentation, et pourtant le patient a développé un arrêt cardiaque peu après l’administration de propranolol. Cela soulève la question de savoir si les patients atteints d’hyperthyroïdie peuvent abriter une cardiomyopathie subclinique, ce qui peut également les exposer à un risque élevé de sensibilité exagérée au β-blocage et à l’instabilité hémodynamique qui en résulte. En outre, la régulation à la hausse de la densité des récepteurs β-adrénergiques due à l’effet du T311 pourrait également avoir contribué à la réponse exagérée au blocage β-adrénergique mise en évidence par une hypotension sévère après l’administration de propranolol. Il est également intéressant de noter que dans notre cas et dans 2 des cas rapportés,16,17 l’instabilité hémodynamique résultante était accompagnée d’une tachycardie incontrôlée, ce qui a justifié la poursuite du traitement par β-bloquant. Dans le cas de Vijayakumar et al,17 l’arrêt du traitement par propranolol s’est accompagné d’une fibrillation auriculaire persistante et d’une tachycardie incontrôlée qui s’est compliquée d’une ischémie aiguë des membres secondaire à une thrombo-embolie. Cela a nécessité l’initiation de l’esmolol, un NCBB à action ultra-courte pour le contrôle de la FC. Dans le cas rapporté par Yamashita et al16, le bisporol a été arrêté après l’épisode hypotensif et une perfusion IV de chlorhydrate de landiolol a été initiée pour contrôler la FC. Le chlorhydrate de landiol est un β-bloquant cardiosélectif à action ultra-courte dont la demi-vie est de 4 minutes (similaire à celle de l’esmolol).18 Dans les deux cas, les doses de β-bloquants à action ultra-courte ont été soigneusement adaptées à la fréquence cardiaque des patients et ont permis de contrôler la fréquence cardiaque sans hypotension. Ces cas démontrent que l’arrêt complet du traitement par β-bloquant peut ne pas être possible chez les patients hyperthyroïdiens en raison de la tachycardie non contrôlée. Les agents à action ultra-courte peuvent être avantageux par rapport aux NCBB à action longue, par exemple le propranolol, et peut-être une alternative raisonnable chez les patients hyperthyroïdiens et les maladies thyrocardiaques sous-jacentes. Ceci est dû à leur courte demi-vie, permettant une titration plus facile de la dose et un arrêt rapide de l’effet β-bloquant après l’arrêt du traitement,19 ce qui peut être nécessaire dans le cadre d’un collapsus circulatoire.
Nous pensons qu’une forte sensibilisation à cet effet indésirable potentiel est cruciale car l’utilisation des NCBB dans le traitement de la crise thyroïdienne est la norme de soins. La prudence quant à l’utilisation chez les patients présentant une maladie thyroïdienne sous-jacente peut prévenir des effets indésirables potentiellement mortels. L’observation des symptômes et des signes d’HF et le dépistage d’une cardiomyopathie subclinique à l’aide de l’ETT peuvent constituer une approche raisonnable pour identifier les personnes à risque de collapsus circulatoire induit par les β-bloquants. L’utilisation d’un BB ultra-court facilement titrable ainsi qu’une surveillance hémodynamique étroite et un arrêt rapide lorsque cela est approprié peuvent être une alternative plus sûre pour les agents β-bloquants à longue durée d’action largement utilisés.