Abstract
Dans ce rapport, nous présentons un cas compliqué de pneumonie communautaire chez un garçon de 5 ans. Le patient s’est d’abord présenté à la clinique de pneumologie avec le diagnostic d’asthme et une histoire récente de pneumonie récurrente. La mauvaise observance de deux cures d’antibiotiques oraux en ambulatoire a entraîné la persistance des symptômes de pneumonie avec des résultats radiographiques non résolus justifiant l’administration d’antibiotiques parentéraux. Malgré deux semaines sans symptômes, le patient est revenu aux urgences avec une récurrence des symptômes où l’imagerie a révélé une lésion cavitaire nécessitant un traitement prolongé d’antibiotiques parentéraux. Ce rapport confirme l’impact néfaste des infections partiellement traitées liées à une mauvaise observance des régimes antibiotiques.
1. Introduction
La non-conformité des patients à un traitement antibiotique systémique est connue pour avoir des conséquences graves et a été estimée entre 39,4 et 50,5% dans la littérature récente . Divers facteurs entrent en jeu dans la non-conformité aux antibiotiques, notamment le pays, le régime posologique quotidien, l’âge du patient, l’attitude du médecin et l’attitude du patient à l’égard des antibiotiques, mais elle est souvent attribuée à l’oubli du patient . La non-observance est plus probable chez les hommes et les jeunes patients que chez leurs homologues . Il est bien connu qu’une mauvaise observance peut entraîner des complications, notamment l’échec du traitement, la résistance aux antibiotiques, des hospitalisations supplémentaires, l’utilisation de médicaments supplémentaires et la détérioration de la santé des patients ; cependant, il existe peu de rapports, voire aucun, sur les conséquences directes de la non-observance des antibiotiques sur la santé des patients. L’Alliance mondiale contre la résistance aux antibiotiques (WAAAR) a désigné l’éducation des enfants/adolescents comme l’une des actions permettant de prévenir la prévalence croissante de la résistance aux antibiotiques . Dans ce rapport, nous présentons et discutons un cas de pneumonie communautaire simple, souvent traitée avec succès en ambulatoire, qui s’est compliquée d’une lésion cavitaire chronique nécessitant une bronchoscopie et une antibiothérapie intraveineuse prolongée avec escalade du dégagement des voies aériennes et des thérapies par nébulisation. Ce résultat a été jugé lié à la non-conformité récurrente au programme de traitement antibiotique oral. Les facteurs de risque tels que l’immunodéficience et d’autres comorbidités ont été recherchés et écartés grâce à un bilan complet.
2. Présentation du cas
Un garçon de 5 ans ayant des antécédents d’asthme modéré-persistant non contrôlé s’est présenté à la clinique de pneumologie pour une prise en charge de l’asthme. Le patient avait un historique de développement normal, un carnet de vaccination à jour incluant Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, et des antécédents médicaux notables significatifs pour des otites moyennes récurrentes dues à une mauvaise observance des antibiotiques oraux, qui ont ensuite été traitées avec succès avec des antibiotiques parentéraux. Au moment de la présentation, le patient avait récemment souffert d’une pneumonie communautaire du lobe inférieur gauche qui a été traitée par une dose de ceftriaxone intramusculaire aux urgences, suivie d’un traitement standard de 10 jours d’amoxicilline. Il a été demandé à la famille du patient d’ouvrir la capsule et de mélanger la poudre avec de la nourriture pour améliorer l’observance du traitement en raison d’antécédents connus de mauvaise appétence avec les antibiotiques prescrits précédemment. Le patient est revenu au service des urgences deux semaines plus tard avec une aggravation des symptômes et a été traité avec du céfdinir oral pour une pneumonie non résolue. Il a ensuite été vu à la clinique de pneumologie quatre jours plus tard pour établir des soins sans plainte aiguë. Il a été mis sous fluticasone/salmétérol et un traitement de cinq jours de prednisolone orale pour la gestion d’une exacerbation aiguë de l’asthme.
Un mois plus tard, le patient s’est présenté aux urgences avec de la fièvre et une augmentation de la toux et a été diagnostiqué avec une pneumonie du lobe moyen droit. Il a été traité avec de la ceftriaxone intramusculaire à suivre avec un cours à domicile d’antibiotiques oraux, qui a été apparemment complété. Deux semaines plus tard, le patient s’est à nouveau présenté aux urgences avec des symptômes récurrents et un diagnostic de pneumonie du lobe inférieur droit qui a échoué le traitement ambulatoire. Le patient a ensuite été admis à l’étage médical et traité avec une dose unique de ceftriaxone par voie intraveineuse. Il est sorti de l’hôpital le lendemain dans un état stable sous céfdinir et azithromycine. Le patient devait être suivi en consultation externe par son pneumologue et son médecin traitant. Les analyses de laboratoire effectuées à l’hôpital, notamment la NFS avec différentiel, les hémocultures périphériques, le test du chlorure de sueur, le dosage des immunoglobulines, la numération des lymphocytes T et les anticorps anti-Aspergillus, n’ont rien révélé de particulier. Lors du suivi de deux semaines, il présentait une fièvre persistante, une respiration sifflante, une toux diurne et nocturne, un essoufflement, une intolérance à l’effort et des difficultés respiratoires. Le patient a été programmé pour une évaluation plus approfondie avec un scanner thoracique à haute résolution sans contraste et une bronchoscopie flexible avec lavage broncho-alvéolaire et biopsie des cils nasaux pour évaluer la dyskinésie ciliaire primaire (DCP). La radiographie thoracique répétée à ce moment-là a révélé une consolidation améliorée du lobe inférieur droit sans résolution complète, comme prévu. La tomodensitométrie a révélé un léger degré de bronchectasie dans les lobes inférieurs, bilatéralement, associé à une consolidation à droite et à une atélectasie linéaire et des cicatrices à gauche, avec d’autres preuves non spécifiques d’un processus inflammatoire ou infectieux chronique. La bronchoscopie a identifié de multiples bouchons de mucus dans la bronche intermédiaire droite (Figures 1-3), le lobe moyen droit (Figures 4 et 5), et le lobe inférieur droit (Figure 6). L’inspection macroscopique de l’échantillon de bronchoscopie a révélé un bouchon de mucus solide, ressemblant à une roche (figure 7). Une désobstruction des voies respiratoires via un gilet d’oscillation de la paroi thoracique à haute fréquence ainsi que des thérapies nébulisées ont été initiées. Le patient n’a pas toléré l’azithromycine orale postopératoire et a dû être mélangé avec du jus de raisin.
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Une semaine après l’intervention, il a été réadmis pour une fièvre récurrente et une nouvelle lucidité arrondie sur la radiographie du thorax à la base du poumon droit, suspectée de cavitation ou de pneumatocèle. Le scanner thoracique a montré une zone de cavitation de cm dans une région de consolidation ou de bronchectasie à la face postérieure du lobe inférieur droit avec des adénopathies médiastinales et hilaires droites, suspectes de pneumonie bactérienne cavitaire ou de maladie fongique (Figure 8). Le traitement à domicile a été poursuivi avec l’ajout de ceftriaxone par voie intraveineuse. La culture du lavage broncho-alvéolaire de la semaine précédente a révélé la présence d’Haemophilus influenza et de Moraxella catarrhalis négatifs pour la bêta-lactamase. La culture fongique, la culture mycobactérienne, la numération cellulaire de l’aspirat bronchique, la cytologie, le dosage de la gastrine pepsine et le rapport pathologique étaient tous sans particularité. Un cathéter PICC a été placé pour 3 semaines d’antibiotiques à domicile comme traitement d’une pneumonie cavitaire compliquée. Le bilan complémentaire comprenait le QuantiFERON-TB Gold, le dosage du VIH, le dosage du complément, les anticorps antitétaniques, les anticorps antidiphtériques et les anticorps antipneumococciques qui étaient tous sans particularité.
Au suivi de 3 semaines après l’hospitalisation, le patient était symptomatiquement amélioré sans toux ni fièvre et on a rapporté qu’il était revenu à son état de base. La mère a rapporté l’adhésion au régime antibiotique par le biais de la ligne PICC. Il continue le traitement d’entretien avec fluticasone/salmeterol, montelukast, et le traitement par gilet. Il a été mis sous azithromycine orale trois fois par semaine. Lors du suivi à deux mois, le patient est resté asymptomatique, et une nouvelle imagerie lors du suivi à neuf mois a révélé une résolution complète de la consolidation cavitaire avec une bronchectasie légère bilatérale résiduelle (figure 9).
3. Discussion
Dans ce cas, nous avons constaté une morbidité accrue à partir d’un simple cas de pneumonie communautaire chez un patient de 5 ans par ailleurs en bonne santé. Cela a entraîné des méthodes de traitement plus invasives avec une augmentation significative du coût des soins de santé résultant de complications comme la bronchectasie, malgré un traitement selon les directives de la British Thoracic Society pour la gestion de la pneumonie acquise dans la communauté : mise à jour 2011. Ces recommandations incluent un traitement initial par antibiotiques lorsqu’il y a un diagnostic clinique clair de pneumonie, l’amoxicilline comme premier choix d’antibiothérapie orale, et une supplémentation en macrolides en cas d’absence de réponse au traitement empirique de première intention . Malgré ces recommandations, une étude prospective a révélé que la plupart des pneumonies communautaires chez les enfants sont d’origine virale et que la surinfection bactérienne est rare, ne représentant que 15 % des cas chez les enfants de moins de 18 ans . Pour aggraver encore cette discordance, l’ajout de macrolides au traitement par bêta-lactamines n’a montré aucune différence statistiquement significative dans la durée du séjour à l’hôpital, l’admission aux soins intensifs, la réhospitalisation ou le rétablissement autodéclaré . Ces deux études confirment que certains patients peuvent ne tirer aucun bénéfice d’une monothérapie aux bêta-lactamines ou d’une bithérapie avec l’ajout d’un macrolide, comme dans le cas présent. De plus, le traitement des infections bactériennes en pédiatrie est un sujet controversé, et souvent, la voie d’administration et la durée du traitement recommandé sont déterminées par l’opinion d’experts et sans essais cliniques appropriés . Le dernier facteur qui peut avoir conduit à une morbidité accrue chez notre patient est l’immunodéficience. Comme nous l’avons vu dans la présentation du cas, notre patient ne présentait aucune indication identifiable d’immunodéficience lors des tests de laboratoire ; cependant, il est important de noter qu’il avait reçu un traitement de cinq jours de prednisolone pour la gestion de l’asthme. Récemment, de nombreux travaux ont évalué la génétique complexe et multifactorielle du système immunitaire inné qui joue un rôle dans la susceptibilité aux infections, mais ils ne sont pas systématiquement testés.
L’observance des régimes d’antibiotiques oraux peut être difficile en raison d’une multitude de raisons, y compris l’incompréhension du patient et l’amélioration perçue avec la résolution des symptômes avant la fin d’un traitement antibiotique. Cela pose des obstacles supplémentaires dans la population des patients pédiatriques en raison des préférences des patients et d’une éducation insuffisante sur l’utilité des antibiotiques. Au-delà de la question de la résistance, qui a été bien documentée et étudiée, la non-conformité du patient ou du médecin à une durée de traitement adéquate peut entraîner une issue défavorable. Outre la complication observée dans ce cas, notre patient présentait un risque accru pour tous les effets secondaires des méthodes d’imagerie et de traitement, notamment le scanner à haute résolution, la bronchoscopie, la pose d’un cathéter central et l’administration prolongée d’antibiotiques par voie intraveineuse. Nous espérons que notre cas servira de rappel et d’exemple pour les médecins et les patients des conséquences à un traitement antibiotique erroné et inadéquat, quelle qu’en soit la raison.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.