Abstract

Ce rapport de cas se réfère à une femme primipare de 32 ans avec un asthme léger, qui a eu un accouchement vaginal normal dans une piscine d’accouchement et a développé une douleur thoracique post-partum aiguë due à un pneumomédiastin et un emphysème thoracique sous-cutané. Après 72 heures d’observation, elle a été renvoyée chez elle sans aucun symptôme résiduel.

1. Introduction

Le pneumomédiastin post-partum en association avec un emphysème sous-cutané a été décrit pour la première fois par Louis Hamman en 1939 . Cette affection, également appelée syndrome de Hamman, est rare, avec seulement environ 200 cas rapportés dans le monde et une incidence estimée à 1 sur 100 000 accouchements par voie basse . Malgré sa présentation effrayante, l’affection est généralement minime et l’évolution est autolimitée. L’emphysème sous-cutané dans le cou a également été lié aux vomissements pendant la grossesse. La douleur thoracique est le symptôme le plus courant du pneumomédiastin, bien que la gravité dépende de l’emplacement et de la quantité d’air. Les autres symptômes peuvent inclure la dyspnée, la toux et les palpitations. Le diagnostic définitif est établi par radiographie. Ce rapport de cas démontre les difficultés possibles dans le diagnostic du syndrome de Hamman et la confusion potentielle avec des conditions plus graves avec une morbidité et une mortalité plus élevées, telles que l’embolie pulmonaire, l’embolie de liquide amniotique, l’infarctus du myocarde, le pneumothorax et la dissection aortique.

2. Rapport de cas

Une femme caucasienne primipare à faible risque de 32 ans a eu un accouchement vaginal normal dans la piscine d’accouchement. Anténatale, on a noté qu’elle souffrait d’un asthme léger pour lequel elle utilisait un inhalateur de salbutamol de façon irrégulière. Elle était non-fumeuse, avait un IMC de 29 et n’avait pas d’autres antécédents médicaux ou chirurgicaux notables. Elle a eu un début de travail spontané à terme, 24 heures après la rupture spontanée des membranes. La première phase a duré douze heures et la seconde deux heures. Elle a utilisé de l’Entonox pour contrôler la douleur et a accouché spontanément par voie vaginale d’une fille en bonne santé pesant 3,65 kg avec un périnée intact. Trois heures après l’accouchement, elle s’est plainte de douleurs thoraciques et d’un gonflement du cou. À l’examen, sa tension artérielle était de 120/80 mmHg, son pouls de 95/minute et sa saturation en O2 de 99 % à l’air. À l’auscultation, sa poitrine était claire avec une entrée d’air bilatérale sans crépitation. Cependant, la palpation de son cou et de sa poitrine a révélé une crépitation sous-cutanée. Un diagnostic d’emphysème sous-cutané a été établi par le médecin obstétricien régistrariste présent. Une radiographie du thorax a été demandée pour exclure un pneumothorax. L’avis d’une équipe médicale a également été demandé. La radiographie du thorax a montré un pneumomédiastin et un emphysème sous-cutané du cou, mais pas de pneumothorax. Une étude gastrographique par fluoroscopie de la déglutition, réalisée pour exclure une déchirure de l’œsophage, était normale. Soixante-douze heures plus tard, une radiographie pulmonaire répétée a montré un pneumomédiastin résolutif avec un emphysème sous-cutané réduit. Le patient était asymptomatique et est sorti de l’hôpital.

3. Conclusion

La manœuvre de Valsalva peut provoquer une rupture des alvéoles marginales avec entrée d’air dans le médiastin. Ceci a été clairement illustré avec du perfluorocarbone radio-opaque chez un patient souffrant d’asthme et de pneumomédiastin spontané . De plus, la rupture alvéolaire est associée aux crises asthmatiques. Bien que le patient dans ce rapport de cas ait souffert d’asthme, celui-ci n’était que léger avec des inhalateurs utilisés sporadiquement. Par conséquent, il est douteux que l’asthme soit le seul responsable du pneumomédiastin dans ce cas. Auparavant, on pensait que la nulliparité et un deuxième stade du travail prolongé avec des poussées vigoureuses étaient les caractéristiques d’un travail compliqué par un pneumomédiastin. Cependant, Reeder a passé en revue 187 cas rapportés et a confirmé que, bien que la plupart des femmes soient primipares, elles avaient un deuxième stade du travail plus long et une taille fœtale normale. Dans ce rapport de cas, la patiente était primipare et la durée de la première et de la deuxième phase du travail était normale. Elle a accouché dans une piscine d’accouchement avec un effort de poussée moyen selon la sage-femme qui a assisté à l’accouchement. Sa douleur thoracique s’est développée trois heures après l’accouchement, lorsqu’elle a demandé une aide médicale. Une douleur thoracique au cours d’une grossesse ou d’une période postnatale peut déclencher une série d’examens visant à détecter une embolie pulmonaire, notamment une tomodensitométrie ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, avec les doses de rayonnement qu’elles impliquent. L’administration de 10 mGy de rayonnement au sein d’une femme augmente de 13,6 % son risque à vie de développer un cancer du sein. Cependant, grâce à un examen clinique méticuleux, comprenant l’auscultation et la palpation du thorax, il devrait être possible de constater des « craquements ou des bulles » à chaque battement de cœur ou de palper une crépitation sous-cutanée. Ces observations physiques classiques, également connues sous le nom de signes de Hamman, ont été décrites dans tous les cas de pneumomédiastin rapportés par Hamman . Il n’existe aucun rapport sur la coexistence du pneumomédiastin avec l’un des troubles emboliques et rarement avec un pneumothorax. Ainsi, la seule modalité radiologique permettant de vérifier le diagnostic de pneumomédiastin et d’air sous-cutané est une radiographie thoracique simple, comme celle effectuée dans ce cas. Toutefois, la radiographie pulmonaire peut ne pas suffire à démontrer le pneumomédiastin dans certains cas, et l’imagerie par tomodensitométrie peut alors être nécessaire. La confirmation de la présence d’air dans le médiastin exclut généralement la nécessité d’une évaluation supplémentaire pour éliminer l’embolie pulmonaire, l’embolie de liquide amniotique, l’infarctus du myocarde et la dissection aortique. La radiologie de contraste est utile s’il y a une raison de suspecter une déchirure œsophagienne (syndrome de Boerhaave) .

Le traitement du syndrome de Hamman est de soutien. La douleur thoracique, la dyspnée et l’anxiété peuvent être traitées avec de l’oxygène, des analgésiques et des sédatifs. En général, le syndrome de Hamman a une évolution autolimitée. Après une recherche documentaire exhaustive, il n’existe pas de données fiables sur le taux de récidive de cette affection. En 1949, Kobak et Abrams ont recommandé l’utilisation systématique de forceps pour toute grossesse ultérieure. Seidl et Brotzman (1994) ont décrit des accouchements vaginaux spontanés consécutifs se déroulant sans incident . Cependant, la gestion des accouchements ultérieurs reste controversée. L’Entonox (protoxyde d’azote et oxygène) entraîne une expansion importante des gaz piégés et doit donc être évité. La poussée involontaire de la mère peut être contrôlée efficacement avec une analgésie épidurale .

Reconnaissance

Cet article n’a reçu aucun financement.